دوبینی یا دیپلوپی یکی از سمپتوم های چشمی است که می تواند کیفیت زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد و یکی از مواردی است که می تواند معاینه کننده را بشدت به چالش بکشاند(دوبینی که اخیرا رخ داده است نیاز به اقدامات سریع پزشکی دارد).دیپلوپی می تواند بعلتidiopathic،صدمات عصب و یا محدودیت مکانیکی حرکات چشم ایجاد شود و متناسب با علت زمینه ای نیازمند درمان های پزشکی(جراحی) و اپتومتریک مانند تجویز عدسی،لنز،پریزم(منشور) و یا ویژن تراپی می باشد.

علل ایجاد دوبینی(دیپلوپی)

مهمترین چالش در زمینه درمان دوبینی افتراق انحرافات اکولوموتور از دوبینی های ایجاد شده در اثر عوامل دیگری است که نیاز به درمان های پزشکی دارند .علل ایجاد انحرافات اکولوموتور را می توان به سه دسته تقسیم کرد:

–  Idiopathic

–  مکانیکال

–  ناکار آمدی عصبی/بیماری های سیستمیک

هر کدام از دسته های بالایی را می توان به دسته های دیگری تقسیم بندی کرد :

Idiopathic:

۱-  انحراف DVD و HVD

۲-  بیش فعالی عضله مورب تحتانی

۳-  انحراف سیکلیک

۴-  فوریای فروپاشیده

مکانیکال:

۱- تیروئید مایوپاتی

۲- شکستگی کف اربیت

۳- فیبروز مادرزادی

۴- سندرم براون

۵- سندرم Duane

ناکار آمدی عصبی/بیماری های سیستمیک:

۱- فلجی عصب سوم

۲- فلجی عصب چهارم

۳- فلجی عصب ششم

۴- فلجی دوبل عضلات بالابرنده

۵- میاستنی گراویس

۶- MS مالتیپل اسکلروزیس

۷- انحراف Skew

ملاحظات اولیه

معمولا دیدگاه معاینه کننده و بیمار در مورد انحرافات چشمی با هم متفاوت می باشد بطور مثال بیماران گاها به انحراف از جنبه کازمتیک آن نگاه می کنند اما معاینه کننده در وحله اول به سلامتی بیمار خویش توجه می کند بهمین دلیل دسته بندی انحراف و تشخیص اتیولوژی آن در روند درمان از اهمیت ویژه ای برخوردار است بطور مثال انحرافات اکتسابی که اخیرا رخ داده اند نیازمند درمان های پزشکی اند و بعد از آن می توان اقدام به درمان اپتومتریک کرد(درمان پزشکی زاویه انحراف را می تواند ثابت کند).بطور کلی مواردی که در مواجهه با دوبینی بایستی بدان توجه کنیم بترتیب اهمیت بقرار زیر می باشند:

– نجات دادن زندگی فرد

– نجات دادن چشم فرد

– بازگرداندن عملکردهای چشم و بینایی

معاینه کننده قبل از آغاز هرگونه معاینه و مداخله بایستی این نکته را ملکه ذهن خویش کند که “مداخله نبایستی به بیمار آسیب رسان باشد”.بیماری را تصور کنید که دچار فلجی عصب ششم شده است و معاینه کننده برای وی از پریزم درمانی استفاده کرده است، درست است که بیمار با کمک این منشورها برای مدتی از اثرات دوبینی راحت خواهد شد اما  انقباض مداوم عضله مستقیم چشم درگیر مشکلات بیشتری ایجاد می کند که معاینه کننده مجبور است علاوه بر درمان انحراف اولیه،انحراف ثانویه ایجاد شده توسط پریزم را نیز درمان کند.برای اینکه بیمار دچار مشکلات ثانوی به درمان اولیه نشود می توان از روش های زیر استفاده کرد:

–          بستن متناوب

–          منشور های یوک

–          تزریق بوتاکس(بوتولینیوم توکسین)

–          ویژژن تراپی مونوکولار

بوتولینیوم توکسین را در عضله آنتاگونیست عضله درگیر تزریق می کنند و این کار از انقباض طولانی مدت عضلات مستعد جلوگیری می کند.معمولا اکثر انحرافات اکتسابی از نوع اینکامیتنت می باشد و در این انحرافات با همراستا کردن چشم در یک گیز در دیگر گیز ها با مشکل روبرو خواهیم شد به همین دلیل و بخاطر بیش فعالی و کم فعالی عضلات در گیز های مختلف بایستی هنگام استفاده از بوتولینیوم توکسین دقت کرد.

استراتژی درمان

برای درمان افراد مبتلا به دوبینی معالینه کننده دو راه دارد یا کاری کند تا بیمار تصاویر دو چشم را فیوز کند و دید واحد دوچشمی داشته باشد یا اینکه کاری کند یکی از تصاویر حذف شده و بیمار دید مونکلار راحتی داشته باشد در ادامه تمام روش های درمان را سعی می کنیم تا در این دو گروه کلی دسته بندی کنیم اما بعضی از اوقات روش درمانی مناسب ممکن است از ترکیب دو روش از دو گروه مختلف حاصل آید.روش های درمانی کلی به شرح زیر می باشد:

– ایجاد تصویر واحد دوچشمی:

۱- ملاحظات ارگونومیک

۲- پریزم(منشور)

۳- لنز(عدسی)

۴- ویژن تراپی(بینایی درمانی)

۵- مداخلات داروئی

۶- جراحی

– ایجاد دید مونوکولار راحت:

۱- بستن

۲- مونوویژن

۳- پریزم معکوس

اگر بیمار توانایی فیوز داشته باشد(توانایی دید واحد دوچشمی) بر اساس یکی از روش های فوق الذکر سعی می کنیم تا بیمار را دید واحدی از محیط پیرامون خود داشته باشد.

ملاحظات ارگونومیک

گاها تغییرات اندک در محیط کار باعث راحتی دید بیمار می شود بطور مثال با بالا یا پایین آوردن صفحه نمایش کامپیوتر می توان بر دوبینی بیمار غلبه کرد و یا در مورد بیماران مبتلا به گیز پالسی می توان از هد پاسچر استفاده کرد و با بالا یا پایین آوردن پچانه بیمار وی را برای داشتن دید واحد دوچشمی تشویق کنیم.می توان به بیمار آموزش داد تا برای تعقیب فضایی تارگت از چرخش سر خود استفاده کند تا اینکه بخواهد تارگت مورد نظر را بوسیله حرکات چشم تعقیب نماید این کار را می توان در مطب به بیمار آموزش داد(توپ های مارسدن).

پریزم(منشور)

بزرگترین مزیت منشور درمانی ایجاد فیوژن حسی برای بیمار است چون اگر بیمار دارای فیوژن حسی باشد احتمال ایجاد فیوژن حرکتی نیز افزایش خواهد یافت.زمانی که عصب مصدوم شروع به ریکاوری می کند عملکرد عضله درگیر بهتر شده و این اتفاق باعث انقباض دائمی عضله آنتاگونیست خواهد شد.انقباض دائمی عضله آنتاگونیست باعث ایجاد انحراف ثانویه می شود که این انحراف روند درمان را سخت تر خواهد کرد پس توصیه می شود که در مدت ۶ الی ۱۲ ماه از زمان آغاز انحراف از تجویز پارشیال استفاده کنیم و بعد از گذشت ۱۲ ماه تمام زاویه انحراف را برای بیمار تجویز کنیم.

هنگام تجویز پریزم برای بیمارانی که مبتلا به آنیزومتروپی می باشند بایستی دقت کرد چون این افراد هنگام نگاه کردن از محل های بغیر از مرکز کانونی عدسی عینک دچار اثرات پریزماتیک شده و تاثیر زیادی روی نتیجه نهایی خواهند داشت.در مورد تجویز پریزم برای بیماران دیپلوپیک توصیه می شود ابتدا بصورت پارشیال انجام شود و اندازه زاویه انحراف را در مدت ۶ ماه اول مورد ارزیابی قرار داده شود و درصورتی که زاویه انحراف کاهش پیدا نکرد اینبار تمام زاویه انحراف را برای بیمار تجویز شود.

لنز(عدسی عینک)

در برخی از موارد بیمار فیوژن حسی شکننده ای دارد مانند کاتاراکت،IOL،انیزومتروپی و استرابیسم اینترمیتنت با آستیگماتیسم در این افراد می توان کارکشن اپتیکال را بصورت کامل تجویز کرد تا بیمار بهترین حدت بینایی را داشته باشد.

در برخی از موارد مجبور می شویم از تکنیک مودیفیکاسیون برای ایجاد فیوژن حسی استفاده کنیم بطور مثال در افرادی که در مرحله قبل از پیرچشمی قرار دارند می توان رفراکشن را بصورت اوور ماینوس تجویز کرد تا بر اگزوتروپی تناوبی فزونی تباعدی غلبه کرد.اگر بیمار در کار نزدیک سمپتوماتیک و یا ایزوفوریک باشد می توان از ادیشن بایفوکال برای کاهش دیماند تطابقی استفاده کرد.

بعضی از مواقع وقتی که انحراف فاکتور ورتیکال و سایکلو نیز دارد معاینه کننده از بایفوکال برای کاهش دیماند نزدیک استفاده می کند که این کار باعث می شود یک چشم از سگمان نزدیک برای گیز تحتانی استفاده کند اما چشم دیگر از مرکز کانونی بدور بماند برای اینکه با این مشکل مواجه نشویم بهتر است از پریزم های فرسنل و یا SLAB-OFF استفاده کنیم.

ویژن تراپی(تمرینات بینایی)

تمرینات بسیاری وجود دارد که می توان از آنها در روند درمان بیماران مبتلا به دوبینی استفاده کرد اما بایستی چند نکته را در مورد بیمارانی که در اثر صدمات مغزی دچار دوبینی شده اند بخاطر سپرد.صدمات مغزی را بر اساس طول مدت زمان درگیری(ابتلا) به دو دسته مزمن و حاد تقسیم بندی می کنند ،اگر مدت زمان ابتلا کمتر از ۳۰ روز باشد صدمه از نوع حاد می باشد و اگر مدت زمان ابتلا بیشتر از ۳۵ روز باشد بدان صدمه مغزی مزمن اتلاق می شود و باید به این نکته توجه کرد که درمان افراد حاد سریعتر انجام می شود اما درمان صدمات مزمن نیاز به زمان بیشتری دارند.معمولا بیمارانی که دچار صدمات مغزی شده اند از مشکلات روحی و روانی بیشتری رنج می برند و بایستی در برخورد با این بیماران به این نکته توجه کرد و از همان ابتدای روند درمان وی را در متن چگونگی انجام درمان قرار داد.

معمولا بیمارانی که دچار صدمات مغزی شده اند مشکلات متعددی دارند که نیازمند مداخله افرادی مانند پزشکان جراح،فیزوتراپ ها و کاردرمانگر ها می باشد پس بر این اساس درمان چنین افرادی مانند قطعات یک پازل می باشد و توصیه می شود در مراحل ابتدایی از روش های درمانیpassive مانند عدسی،پریزم و بستن استفاده کنیم و سپس با معاینه سطح هوشیاری بیمار(اگر سطح هوشیاری مناسبی داشته باشد) می توان درمان های active مانند ویژن تراپی را انجام داد.

تمرین اول(نخستین گام)

در درمان افراد مبتلا به صدمه مغزی می توان از تمرین موتیلیتی بعنوان اولین خط درمان استفاده کرد و برای اینکه بیمار مبتلا به انحراف ثانویه نشود بهتر است چشم غالب فرد را کاور کنیم و از فرد بخواهیم حرکتی معادل یک اینچ(۵/۲ سانتی متر) هنگام تماشای تلویزیون(چرخش سر) و به سمت مخالف فیلد درگیر انجام دهد.بطور مثال بیماری که فلجی عضله رکتوس خارجی دارد هنگام تماشای تلویزیون و با حفظ فیکساسیون سر خود را به اندازه یک اینچ به سمت چپ بچرخاند در ظاهر حرکتی ساده بنظر می رسد اما در اصل حرکتی مهم برای ریلکس کردن عضله درگیر می باشد.

تمرین دوم(حرکات نرم)

ایجاد حرکات چشمی نرم یکی از مهمترین مراحل ویژن تراپی می باشد و این تمرینات معمولا با کاور کردن چشم درگیر آغاز می شود تا بیمار با چشم سالم بتواند درک درستی از تمرین داشته باشد.در مرحله دوم از تمرین نخ و مهره marsden ball استفاده می شود و انجام این تمرین بدین صورت است که ریسمان را از یک طرف به سقف متصل می کنیم و از طرف دیگر توپ در راستا و سطح دو چشم قرار می گیرد و برای آغاز تمرین توپ را در جهت افقی حرکت می دهیم.روش تمرین marsden ball یکی از بهترین روش های تراکینگ می باشد که در آن چشم مصدوم می تواند حرکت نرم انجام دهد،بعد از اینکه فرد به تمرین عادت کرد در مرحله بعدی توپ را در راستای محور Z و سپس مورب حرکت می دهیم.تمرین marsden ball را ابتدا بصورت نشسته و بعد از آن بصورت ایستاده انجام می دهیم و می توان از روش های مانند نور پوینتر و فلاش برای جلب توجه بیمار استفاده کرد.

از روش های دیگری مانند H چارت و یا گرافمن ویژوآل ترایسیگ می توان برای تقویت حرکات ساکادیک با دامنه کوچکتر استفاده کرد.

تمرین سوم(ساکاد بزرگ)

اسم دیگر این تمرین “ساکاد چهار گوشه” می باشد و در آن بیمار در مرکز اتاق می نشیند و فردی پشت سر وی قرار گرفته و با فلاش لایت نور را رو گوشه های دیوار روبرو می اندازد و از بیمار می خواهد تا به محل نور نگاه کند.در این تمرین فرض بر این است که بیمار مشکلات میدان بینایی ندارد و بوسیله این تمرین می تواند حرکات ساکاد زاویه بزرگ خود را تقویت کند و بعد از آن ساکاد زاویه کوچک را نیز تمرین کند.

به نظر بسیاری از محققین مهمترین جنبه تمرین ها بینایی درمانی افزایش قدرت توجه بیمار است و اگر قدرت تمرکز بیمار بهتر شود براحتی می تواند فیوژن حسی خود را برقرار کند و قسمت بیشتری از مشکلات وی برطرف خواهد شد.

مداخلات دارویی و جراحی

گزینه های مختلف دارویی و جراحی وجود دارند که می توان آنها را انتخاب کرد تا دوبینی بیمار را از بین برد و فیوژن حسی وی را بازگرداند.

Botox®

بوتاکس نوع خفیف شده سم بوتولینیوم (درصد اشباع کم) می باشد که کاربرد های زیادی در درمان انحرافات حاد و مزمن دارد. در انحرافی که اخیرا ایجاد شده است تزریق این سم در عضله آنتاگونیست درگیر شانس ایجاد استرابیسم ثانویه را کاهش می دهد(حتی اگر عصب آسیب دیده ریکاوری کند).بوتاکس ۳ تا ۶ ماه مدت اثر دارد و در این مدت عصب ریکاوری می کند و بیمار می تواند دید واحد دوچشمی داشته باشد بطور مثال اگر بیماری مبتلا به فلجی عضله رکتوس لترال باشد بایستی بوتاکس را در عضله رکتوس داخلی تزریق کرد.

بهترین اندیکاسیون برای بوتاکس بیماری است که قبل از تروما فیوژن حسی مناسب همراه با انحراف کامیتنت داشته باشد و اگر بیماری انحراف ورتیکال همراه با فاکتور اینکامیتنت داشته باشد بهتر است از روش تزریق بوتاکس استفاده نشود.توجه داشته باشید که هدف از تزریق بوتاکس درمان سریع دوبینی نیست بلکه این دارو همراه با فرایند ریلکس شدن عصب درگیر باعث کاهش دوبینی می شود.این دارو مانند اثر دارو ها عوارض جانبی متعددی دارد که بارزترین و متداولترین آنها توزیس و انحراف ورتیکال می باشد که خوشبختانه این عوارض زود گذر و غیر دائمی می باشند.

Mestinon®

بیماران مبتلا به میاستنی گراویس که به تست edrophonium  پاسخ مثبتی نشان داده اند را می توان بوسیله داروی خوراکی pyridostigmine bromide که نوعی مسدود کننده استیلکولین استراز می باشد تحت درمان قرار داد اما متاسفانه درمان با سمپتوم های سیستمیک بهتر از سمپتوم های چشمی می باشد.

جراحی

جراحی عضلات خارج چشمی یکی از گزینه های انتخاب برای درمان دوبینی می باشد که بستگی دارد به اتیولوژی و اندازه زاویه انحراف.معمولا در انحرافاتی که اخیرا رخ داده اند نباید جراحی انجام شود و بایستی شش ماه به عصب فرصت دهیم تا ریکاوری کند و ممکن است این مدت زمان تا یک سال نیز بطول بیانجامد .یکی از بهترین کاربرد های جراحی در درمان دوبینی ،فلجی عضله مورب فوقانی می باشد که در آن فاکتور تورشنال درمان می شود چون عامل تورشنال در درمان دوبینی یکی از موانع بزرگ بحساب می آید.

در بیماران تیروئیدی علاوه بر درگیری عضلات خارجی چشم ،عصب باصره نیز درگیر می باشد و جراح بایستی قبل از جابجایی و تغییر شکل و محل اتصال عضلات ،شکل اربیت را تغییر دهد و بعد از اینکه گلوب در محل طبیعی خود قرار گرفت در مرحله آخر می توان عضلات خارجی را تنظیم کرد.

References

  1. Percival AS. The Prescribing of Spectacles, 3rd. ed (rewritten) Bristol, England: John Wright & Sons 1928.
  2. London R, and Wick B. Correction of the vertical associated phoria effect on the horizontal forced-vergence fixation disparity curve. In Problems in Optometry, London R ed. Ocular Vertical and Cyclovertical Deviations. Lippincott. 1992: 646 – ۶۵۱٫
  3. Marton HB. Some clinical aspects of heterophoria. Br J Physiol Opt 1954: 11: 170 – 175
  4. London R. Special forms of vertical and cyclovertical deviation. In Problems in Optometry, London R ed. Ocular Vertical and Cyclovertical Deviations. Lippincott. 1992: 587 – ۶۰۶
  5. Adams AJ, Kapash RJ, Barkan E : Visual performance and optical properties of Fresnel membrane prisms. I. Distortion. Am J Optom Arch Am Acad Optom 48: 289 –۲۹۷, ۱۹۷۱
  6. Cotter SA, Frantz KA. Practical considerations in prism implementation. In: Clinical Uses of Prism A Spectrum of Applications, Cotter ed. Mosby 1995: 59 – 83
  7. Caltrider, Nieca, and Jampolsky A. Overcorrecting minus lens therapy for treatment of intermittent exotropia. Ophthalmology 1983; 79: 1160 – ۱۱۶۵
  8. London R, Wick B, Kirschen D. Post-Traumatic Pseudomyopia Optometry 2003: 74: 111 – 117
  9. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 1980: 87: 1044 – ۱۰۴۹٫
  10. Scott AB, Magoon EH, McNeer KW, et al: Botulinum treatment of childhood strabismus. Ophthalmology 1990; 97: 1434
  11. Jampolsky A. Vertical muscle surgery. Audio Digest Vol 23 No. 23 1985 (transcript)
  12. Kirschen D, Flom MC. Monocular central field occlusion for intractable diplopia. Am J Optom Physiol Opt 1977; 54: 325 – ۳۳۱
  13. Silverberg, M., Schuler, E., Veronneau-Troutman, S., Wald, K. Schlossman, A., Medow, N. Nonsurgical management of binocular diplopia induced by macular pathology. Arch Ophthalmol 1999: 900-3
  14. Burger D, London R. Clinical applications of opaque, soft contact lenses. J Am Optom Assoc 1993; 64: 176-180
  15. Roy RR, Zeitner DK, Yolton RL. Use of prolonged monocular occlusion to assess latent vertical imbalace. In Problems in Optometry, London R ed. Ocular Vertical and Cyclovertical Deviations. Lippincott. 1992: 565 – ۵۷۷
  16. London R. Monovision correction for diplopia. J Am Optom Assoc. 1987; 58:568 – 570
احسان شیرعلی وند(کارشناس ارشد اپتومتری)

این خبر را به اشتراک بگذارید :