استروئیدها علیرغم مشکلات بالقوه، برای مراقبت های چشمی ضروری میباشند. دوز تهاجمی اولیه استروئیدها همراه با مونیتور کردن و کاهش تدریجی دوز آن، کلید موفقیت میباشند. استروئیدها را با احتیاط و اعتماد استفاده کنید.

 هدف کلی:

کورتیکواستروئیدها بخش جدانشدنی درمان چشمی موضعی میباشد. زمانیکه استروئیدهای موضعی صحیح تجویز شوند میتوانند فواید شگفت انگیزی داشته باشند مانند: کنترل التهاب و اسکار، پیشگیری از از دست دادن دید، محدود کردن عدم کارآئی در محیط کار و مدرسه و ایجاد شرایط بازگشت به راحتی استفاده از لنزهای تماسی. با اینحال استروئیدها بدون ریسک نمیباشند و میتوانند ایجاد گلوکوم، کاتاراکت و عفونت بالقوه خصوصاً در دوره های درمانی طولانی مدت نمایند. در این بحث اندیکاسیون های مناسب و تجویز استروئیدها برای شرایط های چشمی پاتولوژیک متنوع مرور خواهد شد. درمانهای استروئیدی در حرفه اپتومتری بحث های اختصاصی  متفاوتی را ایجاد کرده است با اینحال در نهایت به اهداف درمانی مفیدی نائل شده است اما در مقابل این تجویزهای فراوان درمانی آسیب به مردم ناآگاه نیز به دفعات گزارش شده است. به علاوه در طی سالهای گذشته در آموزشهای اپتومتری برای تجویز و کاربرد استروئیدها محدودیت و احتیاط های زیادی مطرح شده است و بیشتر جنبه های منفی استروئیدها آموزش داده شده است. با اینحال زمانیکه استروئیدها صحیح تجویز شوند، استروئیدهای موضعی نتایج شگفت انگیزی از خود نشان میدهند مانند: کنترل التهاب و اسکار، پیشگیری از از دست دادن دید، محدود کردن عدم کارآئی در محیط کار و مدرسه و ایجاد شرایط بازگشت به راحتی استفاده از لنزهای تماسی. استروئیدها چنانچه تجویز کننده ریسکهای آنرا بداند و در هنگام بروز عوارض استروئیدها، کارهای لازم را انجام دهد، میتوانند مفید و سالم باشند. در این مقاله مروری تلاش میشود استفاده صحیح استروئیدهای موضعی همراه با کاهش ریسک عوارض جانبی آنها بحث شود.

 

ریسک ها و فواید:

استروئیدهای چشمی موضعی به عنوان گلوکوکورتیکوئید های ساخته شده از مواد مصنوعی گروه بندی میشوند که این بدان معناست که این استروئیدها ساخته میشوند تا اثرات طبیعی ایجاد شده توسط مواد دارای همان ترکیب طبیعی با نام کورتیزول را تقلید نمایند.  کورتیزول٬ آزاد شدن موادی را که در بدن باعث التهاب میشوند متوقف مینماید. همچنین کورتیزول قند خون را از طریق گلوکو نئو ژنسیس افزایش میدهد و در متابولیسم چربی، پروتئین و کربوهیدراتها کمک مینماید. بدن در پاسخ به استرسهای فیزیکی و روانی ترشح کورتیزول یا هورمون استرس را افزایش میدهد. درمانهای استروئیدی، اثرات وسیعی در سرکوب فعالیتهای التهابی داشته و تجویز آنها میتوانند در بازگرداندن سلامت بیمار نقش حیاطی داشته باشند. با اینحال استروئیدها بدون ریسک نمیباشند و به همین دلیل هم تجویز کننده و هم بیمار بایستی از عوارض استفاده از استروئیدها از جمله گلوکوم، کاتاراکت و عفونت بالقوه خصوصاً در دوره های درمانی طولانی مدت آگاه باشند(۱).

 

در گلوکوم، ۴% تا ۶% از بیماران افزایش قابل توجه فشار داخل چشمی بعد از یک ماه استفاده از قطره استروئید دارند (۲). در حقیقت ما بیمارانی را داریم که فشار داخل چشمی آنها حتی با یک هفته استفاده از قطره استروئید افزایش می یابد و به همین دلیل تونومتری منظم در این بیماران مهم میباشد.همچنین کاتاراکت همراه با استفاده طولانی مدت قطره استروئید از نگرانی های دیگر میباشد. متأسفانه این نتایج غیر قابل برگشت به تغییر متابولیسم لنز کریستال  چشم مربوط میباشد.

 

علاوه بر این به دلیل اینکه استروئیدها سرکوب کننده سیستم ایمنی میباشند، آنها میتوانند پاسخ گلوبولهای سفید خونی را که بایستی بطور طبیعی برعلیه عفونت مبارزه نمایند محدود نمایند. به همین دلیل کلید موفقیت استفاده از استروئیدها مقایسه ریسک و فایده استفاده از استروئید برای هر بیمار میباشد. مونیتور کردن دقیق بیمار در پیگیری های مراقبتی میتواند ریسک های دارو را بوسیله کاهش تدریجی مناسب دوز آن کاهش دهد همانطور که در صورت بروز عوارض میتوان از درمانهای جایگزین استفاده نمود. مراقبین بینائی انتخابهای متنوع فراوانی از استروئیدهای موضعی دارند. گسترش استروئیدهای ملایم مانند

 FML  (fluorometholone alcohol 0.1%, Allergan)  و    Lotemax (loteprednol 0.5%  Bausch + Lomb)

تغییرات فراوانی کرده اند. استروئیدهای ملایم بایستی در مراقبتهای اولیه اپتومتری جایگاه اساسی خود را داشته باشند زیرا که این داروها به ما اجازه برنامه های کاهش تدریجی طولانی مدت خواهند داد که اینکار باعث سالم تر شدن تجویز با سرکوب ملایم تر سیستم ایمنی و کاهش عوارض جانبی کمتر استروئیدها خواهند شد(۳). هرچند که عوامل قویتر موضعی مانند prednisolone, dexamethasone ، difluprednate  برای التهابات شدید و حاد دارای اندیکاسیون میباشند ولیکن آنها میتوانند سلامت بسیاری از بیماران در درمانهای مزمن را از بین ببرند. بیماریهای متنوع خارج چشم از هرپس زوستر تا التهابات همراه با سیلیکون هایدروژل دارای یک آنتی ژنسیتی مداوم میباشند که ممکن است یک ماه یا بیشتر به داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی احتیاج داشته باشند. بنابراین، هرچند که عوامل قویتر ممکن است بطور اولیه لازم باشند اما با اینحال استروئیدهای ملایم میتوانند فرصت سلامت بیشتری را با کاهش تدریجی اثرات ضد التهابی و در نتیجه کاهش ایجاد عوارضی مانند گلوکوم و کاتاراکت داشته باشند. با در نظر گرفتن این شرایط حال میتوانیم استفاده ازاستروئیدها را در شرایط ذیل بررسی نمائیم.

یووئیت قدامی

این بیماری بطور اولیه غیر عفونی میباشد و میتواند در در اکثر بیماران در مراحل مراقبت اولیه با اطمینان درمان گردد. اما ترس از استروئید میتواند باعث شود که معاینه کننده این عوامل را کمتر از حد مورد نیاز تجویز، استفاده نماید که این حالت در حقیقت  باعث میشود که دوره درمان طولانی تر از حد لازم شده و و در نهایت میزان دوز درمانی استروئید استفاده شده بیشتر از حد لازم باشد.

Pred Forte (prednisolone acetate 1%, Allergan)  برای درمان یووئیت قدامی، استاندارد طلایی درمان میباشد زیرا که استروئیدهای ملایم در یووئیت قدامی غیر جراحی، میتوانند تأثیر مورد نیاز را نداشته باشند(۴). دستورالعمل بالینی ارائه شده توسط انجمن اپتومتری آمریکا در سال ۲۰۰۴ در درمان یووئیت قدامی prednisolone acetate 1% را هر یک تا شش ساعت بسته به شدت التهاب (در موارد شدید تر تعداد دفعات بیشتر) توصیه مینماید(۵). متأسفانه بعضی اوقات بیماران دوز پردنیزولون را با چهار بار در روز آغاز مینمایند که معمولا این دوز برای اثرات ضد التهابی کافی نمی باشد. وقتی که ترس از عوارض استروئیدها وجود داشته باشد دوزهای کمتر استفاده میشود که همین حالت باعث افزایش دوره درمان و در نتیجه دوز درمانی بیشتر میشود. این طور به نظر میرسد که آغاز استفاده از دارو با هر یک ساعت دوز تجویز با کاهش تدریجی آن در طول دوره درمان در یک ماه یا بیشتر میتواند طول دوره درمان را در بیماران دارای یووئیت قدامی کاهش دهد.

Topical Ophthalmic Corticosteroids

Brand name

Generic name/
Manufacturer

FDA approved dosing

Alrex

loteprednol 0.2%,
Bausch + Lomb

q.i.d.

Durezol

difluprednate 0.05%,
Alcon

q.i.d. for 2 weeks, then b.i.d. for
۱ week, and then gradual taper

FML

fluorometholone alcohol
۰٫۱%, Allergan

Up to q4h for first 24 to 48
hours; or b.i.d. to q.i.d., then
gradual taper

Lotemax

loteprednol 0.5%,
Bausch + Lomb

Up to qh for first week; or q.i.d.
for 2 weeks, then gradual taper

Pred Forte

prednisolone acetate
۱%, Allergan

Up to >q.i.d. for first 24 to 48
hours; or b.i.d. to q.i.d., then
gradual taper

N/A

prednisolone sodium
phosphate 1%,
generic

Up to qh during the day, q2h
during the night as initial therapy;
or q4h, then t.i.d. to q.i.d.,
then gradual taper

 

 بر اساس تجربه نگارنده این مقاله، موارد بیشتری از یووئیت قدامی با دوز اولیه درمانی کمتر از دو ساعت یکبار قابل درمان میباشد و در این موارد میتوان با هر یک ساعت یکبار بطور معمول این بیماری را درمان کرد. موارد شدیدتر با دوز هر ۱۵ دقیقه یکبار در یک ساعت اولیه وسپس  در ادامه درمان هر یک ساعت یکبار برای یک هفته انجام میشود. دوز پردنیزولون در طی یک هفته به نصف کاهش می یابد و بنابراین با توجه به اینکه دوز اول را در طی هفته اول هر یک ساعت یکبار آغاز کرده ایم در هفته دوم دوز هر دو ساعت یکبار خواهد شد و در هفته سوم دوز درمانی چهار بار در روز میشود و به همین حالت ادامه میدهیم. اگر این برنامه حفظ نشود خواهیم دید که بیمار بیشتر در معرض آسیب و تهاجم ناشی از بازگشت و عود علائم و سمپتومهای بیماری خود  قرار خواهد گرفت که این حالت باعث میشود مجدداً نیازمند آغاز درمان از ابتدا گردیم. در نتیجه این اتفاق میزان استفاده استروئیدها افزایش یافته و نهایتاً ریسک عوارض ناخواسته آن نیز بیشتر خواهد شد.دوز اولیه تهاجمی همراه با مونیتورکردن آن و کاهش تدریجی آن کلید موفقیت میباشد.

هم اکنون استروئید موضعی جدید Durezol (difluprednate 0.05%, Alcon) در اختیار میباشد که این دارو تعادل درمانی برای پردنیزولون موضعی در درمان یووئیت قدامی ایجاد کرده است که برنامه دوز درمانی آن نیز با نصف کردن است(۶). با آگاهی از این مطلب که اطاعت بیمار از دستورات معاینه کننده با افزایش دوز درمانی کاهش می یابد به مرور زمان با کاهش دوز نتیجه درمانی بهتری را کسب خواهیم کرد(۷).

با توجه به پذیرش این دارو در دستورالعمل بیمه ها، Durezol بایستی اسلحه درمان یووئیت قدامی در مراحل مراقبت اولیه باشد. با اینحال باز هم این دارو نگرانی های ناشی از کاتاراکت و گلوکوم ناشی از استروئیدها را کاهش نمیدهد ضمن اینکه افزایش فشار داخل چشمی در این دارو نسبت به استروئیدهای مشابه بیشتر است(۸). پیگیری دقیق و نزدیک ضروری میباشد و معاینه کننده بایستی برای تجویز داروهای کاهش دهنده فشار داخل چشمی در درمان  استروئیدهای طولانی مدت آمادگی داشته باشد. زمانیکه مدت زمان استفاده از استروئیدها یک ماه یا بیشتر باشد پیگیری دقیق و نزدیک برای بررسی فشار داخل چشمی ضروری میباشد.

References

  1. Jaanus SD, Cheetham JK, Lesher GA. Anti-inflammatory drugs. In: Bartlett JD, Jaanus SD, eds. Clinical Ocular Pharmacology, 4th ed. Boston: Butterworth, 2001:273-276.
  2. Armaly MF, Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Fed Proc. 1965 Nov-Dec;24(6):1274-8.
  3. Abelson M, Sleeper A. Insights on anti-inflammatories. Rev Ophthalmol. 2005 June; 12(6):80-4.
  4. Kabat AG. Uveitis. In: Bartlett JD, Jaanus SD (eds). Clinical Ocular Pharmacology, 5th ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 2008:596.
  5. Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Anterior Uveitis. St. Louis, MO: American Optometric Association; 1994, reviewed 2004:21.
  6. Foster CS, Davanzo R, Flynn TE, et al. Durezol (Difluprednate Ophthalmic Emulsion 0.05%) compared with Pred Forte 1% ophthalmic suspension in the treatment of endogenous anterior uveitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2010 Oct;26(5):475-83.
  7. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.
  8. Meehan K, Vollmer L, Sowka J. Intraocular pressure elevation from topical

difluprednate use. Optometry. 2010 Dec;81(12):658-62.

این خبر را به اشتراک بگذارید :