یافته های جدید بر اساس مطالعات مقطعی (کراس سکشنال) که در نوزادان و کودکان پیش دبستانی بعد از استفاده از سیکلوپنتولات ۱% انجام شده است، نشان دهنده اینست که عیب انکساری اکی والان اسفر تخمین زده شده در ۱۲ ماه اول زندگی بسیار متغیر است و به تدریج از میانگین حدود ۵۰/۱ دیوپتر در ۱۲ ماهگی  به ۰۰/۱ دیوپتر در ۴ سالگی کاهش می یابد.

 بعد از سن ۱۲ ماهگی فقط ۵/۲% از کودکان هایپروپی بیشتر از ۰۰/۳ دیوپتر و ۵/۰% آنها هایپروپی بیشتر از ۷۵/۳+ دیوپتر را نشان میدهند. با اینکه مطالعات قدیمی تر مقدار بیشتر هایپروپی را گزارش کرده اند اما همه مطالعات در اینکه بعد از ۱۲ ماهگی مقدار کمی هایپروپی مورد انتظار است و روند کاهش آرامی را در طی دوران کودکی دارد اتفاق نظر دارند. بر طبق مطالعات جدیدی که توسط Mayer و همکارانش صورت گرفته است، میانگین هایپروپی اکی والان اسفر از ۷۵/۰+ دیوپتر در ۶ سالگی به ۵۰/۰+ دیوپتر در ۱۰ سالگی کاهش می یابد.  یکی از استثناهایی که شامل این روند تدریجی کاهش مقدار هایپروپی نمیشود، کودکان با ایزوتروپی هستند. هایپروپی پیشرونده در طی دوران نوزادی قویترین ریسک فاکتور جهت ایجاد آمبلیوپی و استرابیسم می باشد. استثنای دیگر هایپروپی بالاست و حالتی است که هایپروپی در مردین آمتروپ تر ۵۰/۲ دیوپتر یا بیشتر در سن ۱ سالگی باشد که در این حالت تغییرات بعدی غیر قابل پیش بینی خواهد بود.

ایزوتروپیا:

تصحیح آزمایشی هایپروپی ۵۰/۲ دیوپتر یا بیشتر متداول ترین درمان استاندارد ایزوتروپیا قبل از عمل جراحی میباشد. برای ایزوتروپی رفرکتیو و تطابقی اصلاح کامل با عینک درمان استاندارد می باشد و در ایزوتروپیایی که اندکی جزء تطابقی دارد درمان به صورت جراحی و عینک به همراه هم می باشد.

Rethy به لزوم رفرکشن سایکلوپلژیک دوره ای در ایزوتروپی که هایپروپی پیشرونده را آشکار می کند تاکید دارد چون در این معاینات به بیشترین مقدار هایپروپی موجود دست پیدا میکنیم و احتمال نیاز به جراحی ممکن است کاهش یابد. اطلاعات جدید تر اظهار میدارند که اگر درمان در یک انحراف کانستنت، ۴ ماه یا بیشتر تأخیر داشته باشد، پیش اگهی ریکاوری باینوکلاریتی نرمال به شدت کاهش می یابد.

هایپروپی بالا:

مطالعات مختلف جمعیت بالینی کودکان ایزوهایپروپ نشان میدهند که ریسک و عمق آمبلیوپی در تاری ناشی از هایپروپی پیشرونده افزایش می یابد و هایپروپی بزرگتر یا مساوی ۵ دیوپتر، معمولا با آمبلیوپی همراه است. ایزوهایپروپی یک هایپروپی دو طرفه بدون آنیزومتروپی می باشد. بیشتر معاینه کنندگان هایپروپی ۰۰/۵ دیوپتر یا بیشتر را بعد از نوزادی تجویز میکنند. نوزادان نمونه های خاصی هستند. درنوزادان حالی که انحراف ایزو دیده نشود، کاهش دید و کاهش تطابق هم وجود نداشته باشد، حتی مقادیر بیشتر هایپروپی نیز میتواند هر ۳ ماه یکبار بررسی شود و در صورت عدم کاهش، میتوان از روی احتیاط مقداری از هایپروپی را تجویز کرد. به طور کلینیکی نتایج حدت بینایی خوبی در ایزوهایپروپی تصحیح شده با عینک مورد انتظار است، اما پیشرفت حدت بینایی با تأخیر همراه است. حتی در کودکی که در سن ۸ تا ۱۰ سالگی برایش تصحیح صورت گرفته باشد، حدت بینایی بعد از دو سال استفاده از عینک نسبت به یک سال اول پیشرفت بهتری دارد. حدت بینایی نهایی در ایزوهایپروپی تحت تأثیر مقدار آمبلیوپی اولیه و مدت زمان استفاده از عینک دارد و در مقادیر کمتر از ۷ دیوپتر، حدت بینایی نهایی نزدیک به نرمال و حدود ۳۰/۲۰ می باشد. در بعضی از کودکان که در دوره بحرانی رشد و نمو مقدار هایپروپی بالایشان تصحیح نشده بماند، همبستگی بین تطابق و تقارب آنها بهم میخورد. تجویز عینک علاوه بر عیب انکساری بستگی به عوامل دیگری مثل نیاز بینایی، توانایی تطابقی، تجویز قبلی و عادت پذیری نیز دارد. به همین دلیل یک قانون کلی جهت تجویز، به ندرت بیان میشود. فلسفه تجویز معاینه کننده بر پایه تجارب شخصی او می باشد نحوه تصحیح هایپروپی در کودکان مثل مایوپی آسان نیست. در تصحیح مایوپی هدف اصلی افزایش حدت بینایی و تشکیل تصویر واضح بر روی پرده شبکیه می باشد. اما چون هدف از درمان هایپروپی، افزایش دید، کاهش سمپتوم های بیمار، افزایش عملکرد دید واحد دوچشمی و پیشگیری از آمبلیوپی می باشد، معاینه کننده ممکن است هایپروپی کم تا متوسط را کامل اصلاح نکند یا اصلا تجویزی برای بیمار انجام ندهد. مروری بر مقالات افتالمیک، دستورالعمل مشخصی را جهت تجویز در مقادیر مختلف عیب انکساری هایپروپی بیان نمی کند. تجویز برای هایپروپی نسبت به مایوپی به دلیل توان تطابقی فرد و تفاوت توانایی تطابق در افراد بسیار مشکل تر است. به علاوه نتایج مختلفی که ناشی از تجویز های پیشگیرانه در مقادیر متوسط هایپروپی بدست آمده، باعث عدم توافق در یک فلسفه تجویز واحد در کودکان هایپروپ میشود. هایپروپی رایج ترین عیب انکساری در کودکان است اما بیشتر بیماران با عیوب انکساری هایپروپی، سمپتوم خاصی را تجربه نمیکنند. بهر حال حدود ۶ درصد نوزادان ۶ تا ۸ ماه هایپروپی بیشتر از ۵۰/۳+ دیوپتر دارند. این نوزادان حدود ۱۳ برابر بیشتر از نوزادانی که یا امتروپ می باشند یا هایپروپی کمی دارند در ۴ سالگی دچار استرابیسم می شود و ۶ برابر بیشتر دچار آمبلیوپی میشوند که باعث کاهش دید در ۸ سالگی میشود. داشتن افزایش ریسک بروز استرابیسم و آمبلیوپی در هایپروپی متوسط و زیاد ممکن است بر تصمیم جهت تجویز تأثیر بگذارد. نحوه تجویز در گروهی از اعضای

American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus

 مورد بررسی قرار گرفت و مقایسه نتایج آن بشرح زیر می باشد:

معاینه کنندگان برای کودکان کمتر از ۲ سال و بدون استرابیسم با میانگین عیب انکساری حدود ۰۰/۵+ دیوپتر تصحیح اپتیکی را انجام میدهند.

کودکان ۲ تا ۴ سال و ۴ و ۷ سال که استرابیسم ندارند در مقادیر کمتر هایپروپی ( حدود ۰۰/۴ + دیوپتر) تصحیح اپتیکی را دریافت میکنند. تصحیح آستیگماتیسم حدود ۵۰/۲ دیوپتر سیلندر برای کودکان کمتر از دو سال انجام میگیرد و با افزایش سن کودک مقدار تجویز کاهش می یابد. در کل، وقتی سن کودک افزایش  می یابد، گرایش به تجویز عیب انکساری حتی در مقادیر کمتر افزایش می یابد. وقتی معاینه کنندگان هایپروپی را تجویز میکنند معمولا مقدار تجویز کمتر از سایکلو رفرکشن کامل میباشد (Full CycloRefraction) ولی در مقدار تجویز بین معاینه کنندگان اختلاف نظر وجود دارد. اپتومتریستها نسبت به چشم پزشک ها، بیشتر تمایل به تجویز مقادیر کمتر هایپروپی را دارند و معمولا مقدار آستیگماتیسم را نیز کمتر از مقدار کامل آن تجویز میکنند در حالیکه اکثر چشم پزشک ها، مقدار آستیگماتیسم را کامل تجویز میکنند. وقتی عیب انکساری را کامل تجویز نمیکنند، به همین علت قانون مشخصی هم برای تجویز آن بطور دقیق وجود ندارد و گاهی نصف و یا گاهی سه چهارم آنرا تجویز میکنند.

فلسفه تجویز هایپروپی آنیزومتروپ بین چشم پزشک ها و اپتومتریستها تفاوت چندانی ندارد ولی چشم پزشک ها در بیماران کم سن تر، تهاجمی تر عمل میکنند و برای مقادیر کم آنیزومتروپی در نوزادان شش ماهه، تصحیح اپتیکی انجام میدهند. نتایج بررسی های انجام شده نشان دهنده فلسفه های تجویز متفاوت بین معاینه کنندگان است. بر طبق یافته های Atkinson و همکارانش، تصحیح عیب انکساری هایپروپی ۵۰/۳+ یا بیشتر کاهش چشمگیری در ریسک ابتلا به استرابیسم و آمبلیوپی را باعث میشود و این تصحیح تداخلی با روند امتروپیزیشن کودک ندارد. با وجود این یافته ها، در بررسی که در این تحقیق انجام شد حدود ۴۰% معاینه کنندگان در کودکان ۲ سال که کمتر از ۰۰/۵+ دیوپتر هایپروپ باشد و ۷۵% معاینه کنندگان در کودکان ۶ ماهه که کمتر از ۰۰/۵+ دیوپتر هایپروپی دارند تجویز را انجام نمیدهند.

دکتر فرشاد عسکری زاده (دانشجوی دکترای تخصصی اپتومتری)

این خبر را به اشتراک بگذارید :