ارزیابی کامل در معاینات بینایی بزرگسالان مورد پذیرش همگان می باشد اما مهمتر از آن مونیترینگ، ارزیابی و درمان کودکان میباشد. اهمیت این موضوع را در زیر عنوان میکنیم:

۱٫ عیب انکساری در سنین زیر ۵ سال نسبت به دوران دیگر زندگی فرد تغییرات  پروسه دینامیکی و پیچیده ای را ایجاد می کند. بنابراین لازم است که معاینه کنندگان از این تغییرات آگاه باشند و بدانند که چه زمانی عیب انکساری نیاز به تجویز دارد و چه زمانی تنها نیازمند پیگیری می باشد.

۲٫ تأثیر عیب انکساری بر جنبه های دیگر نمو بینایی مثل حدت بینایی و دید واحد دوچشمی تاثیر مهمی دارد. تصحیح عیب انکساری در کودکان به طور چشمگیری شیوع آمبلیوپی را کاهش خواهد داد.

۳٫ کودکی که دید راحت و واضحی ندارد تمایل کمتری به نمو نرمال حرکتی، زبانی و مهارت های اجتماعی در چند سال اول زندگی خود دارد. شاید بتوان ادعا کرد که  لنز تجویزی که به کودک در دید نزدیک مورد نیاز برای فعالیت های نزدیکش کمک میکند، به نوعی تفاوت بین موفقیت و شکست در محیط پیش دبستانی را برای وی رقم خواهد زد.

۴٫ باید در نظر داشته باشیم که کودکان مفهوم دید ۲۰/۲۰ را نمی دانند. مثلا کودکی که دید تصحیح نشده او ۲۰/۸۰  است نمیداند که این مقدار دید برای سن او طبیعی است یا خیر. حتی اگر کودک احساس کند که دید او طبیعی نیست قدرت بیان این موضوع را نخواهد داشت.

علائم و نشانه های عیب انکساری تصحیح نشده در کودکان:

–  در درک عمق مشکل دارند

–  در همکاری دست و چشم مشکل دارند

–  تفاوت های کوچک را به خوبی تشخیص نمیدهند

–  چشمان خود را میمالند

– زیاد  پلک میزنند

– از دو بینی شکایت دارند

–  نمیتوانند فیکساسیون را حفظ کنند

– یک چشم را بطور متناوب میبندد

– انگیزه فعالیت های بیرون از خانه را ندارند

–  به تلویزیون یا کتاب نزدیک میشوند

–  انحراف دارند

– در کارهای نزدیک انگیزه کافی را ندارند

– در بعضی از بیماران علائم و نشانه های خاصی دیده نمیشود

 عیوب انکساری در ۱۵ تا ۳۰  درصد از کودکان وجود دارد و مقدار عیب انکساری در ۵ سال اول زندگی تغییر میکند.

با اینکه ارزیابی عیب انکساری در کودکان به نسبت آسان است، اپتومتریست ها می بایست با درمان مناسب عیب انکساری و اینکه چه نوع از عیب انکساری نرمال است، تغییرات عیب انکساری در طول زمان به چه نحو است و چه زمانی عیب انکساری با پیشرفت نرمال بینایی تداخل ایجاد میکند، آشنایی لازم را داشته باشند.

نوزادان

اکثر نوزادان رسیده با درجات خفیف تا متوسط هایپروپی متولد میشوند و میانگین این مقدار ۲/۰۰ دیوپتر میباشد. شیوع مایوپی با سیکلوپلژیک رفرکشن حدود ۲۵% بیان شده است. شیوع آستیگماتیسم زیاد و حدود ۵۰% و آنیزومتروپی  ۱۱-۲۲% بیان شده است. در نوزادان سفید پوست بیشتر آستیگماتیسم از نوع مخالف قاعده می باشد. وقتی کودک به یک سالگی می رسد توزیع عیب انکساری محدود شده و این تغییر در جمعیت کاهش می یابد و میانگین عیب انکساری به صورت خفیف تا متوسط هایپروپی باقی میماند. آستیگماتیسم نیز در طی این دوره به طور کلی به مقدار کمتری تغییر میکند. آستیگماتیسم مخالف قاعده کاهش بیشتری را نشان میدهد در حالیکه آستیگماتیسم مایل پایداری بیشتری دارد.

 کودکان نوپا و پیش دبستانی:

تغییرات چشمگیری در میزان عیب انکساری از ۱ تا ۵ سالگی اتفاق می افتد که بر پایه روند پروسه امتروپیزیشن می باشد. در ۵ سالگی آستیگماتیسم به ۱۰% کاهش می یابد و از آستیگمات مخالف قاعده به آستیگمات موافق قاعده شیفت پیدا میکند.

اطلاع از مقدار و نوع عیب انکساری موجود در این دوره به معاینه کننده کمک میکند تا پیش بینی کند که کودک در سالهای مدرسه چه عیب انکساری ممکن است داشته باشد. کودکانی که در سالهای اول زندگیشان مایوپی گذرا داشتند و روند امتروپیزیشن را پشت سر گذاشتند تمایل بیشتری به مایوپ شدن در سنین مدرسه خواهند داشت. رفرکشن کودک در زمان شروع مدرسه نیز میتواند در پیش بینی عیب رفرکتیو قابل انتظار در سالهای بعدی کمک کننده باشد. کودکان با هایپروپی بیشتر از ۱٫۵ دیوپتر در ۵ سالگی تمایل به هایپروپ ماندن دارند. کودکان با ۰٫۵ تا ۱٫۲۵ دیوپتر هایپروپی تمایل به امتروپ شدن و کودکان با ۰٫۵ دیوپتر هایپروپی یا کمتر تمایل به مایوپ شدن را خواهند داشت. در روند امتروپیزیشن آنیزومتروپی نیز به سرعت کاهش می یابد و آنیزومتروپی در زمان ورود کودک به مدرسه نسبتا کم خواهد بود.

آستیگماتیسم:

طبق آزمایشات Mohindra و همکارانش بر پایه رتینوسکوپی در نقطه نزدیک آستیگماتیسم قابل ملاحظه ای در کودکان زیر ۳ سال مشاهده میشود. مقدار این آستیگماتیسم به مرور زمان کاهش یافته و در سن ۵/۲ تا ۵ سالگی به مقدار برابر افراد بزرگسال میرسد. این یافته ها در مطالعات دیگر هم به دست آمده اند. در کل بر اینکه آستیگماتیسم در دوران نوزادی شیوع بیشتر و حدود ۲۰ تا ۶۰ درصد دارد توافق نظر وجود دارد. در مقایسه شیوع آستیگماتیسم در بزرگسالان ۱۰% است. Mohindra آستیگماتیسم ۰۰/۱≤ دیوپتر را در حدود ۳۰% در زمان نوزادی بیان کرد که مقدار آن در ۹ تا ۳۲ هفتگی به بیشترین میزان رسیده و سپس به تدریج کاهش می یابد. این  روند کاهش در مقدار آستیگماتیسم با افزایش سن خصوصا در آستیگماتیسم مخالف قاعده دیده میشود. کاهش آستیگماتیسم از بیشترین مقدارش به مقدار برابر جمعیت بزرگسالان بین ۱۸ ماه و ۳ تا ۵ سالگی اتفاق می افتد. محققان همچنین افزایشی در مقدار آستیگمات را با گذشت زمان گزارش نکرده اند.

کودکانی که در سال اول زندگی خود آستیگمات نداشته اند یا به مقدار خیلی کم آستیگمات داشته اند در ۴ سال بعدی عمر خود نیز افزایش چشمگیری در مقدار آستیگماتیسم نخواهند داشت. این حالت بیانگر اینست که اگر مقدار آستیگماتیسم در دوره کودکی کاهش یافت، به ندرت دوباره ظاهر خواهد شد. آستیگماتیسم بالای ۳/۰۰ دیوپتر به طور کامل با افزایش سن برطرف نمیشود. در طی مرحله نمو محور آستیگمات از مخالف قاعده به موافق قاعده متمایل میشود. در زمان تولد تا ۳ سالگی شیوع آستیگمات مخالف قاعده از آنچه درجمعیت بزرگسال نرمال می بینیم بیشتر است.

در سن ۵ سالگی شیوع آستیگمات موافق قاعده بیشتر میشود. همچنین افزایش در مقدار آستیگمات موافق قاعده با افزایش سن نیز گزارش شده است. فقط درصد کمی از کودکان آستیگمات مایل دارند که این نوع از آستیگمات پایدار تر است و تمایل به افزایش در مقدار در سنین اولیه زندگی کودک دارد. درمان آستیگمات مایل نیز مشکل تر است و ممکن است همراه با سایر مشکلات بینایی در کودک دیده شود. بنابر این در کودکان زیر ۱ سال که آستیگماتیسم مایل دارند فالوآپ توصیه میشود.

سن۳/۵سالگی نقطه عطفی در میزان آستیگماتیسم می باشد و افت ناگهانی آستیگماتیسم در این سن دیده میشود و به میزان جمعیت بزرگسالان میرسد. همچنین بر عکس شدن شیوع آستیگماتیسم مخالف وموافق قاعده در این سن اتفاق می افتد. آستیگماتیسم مخالف قاعده در زیر سن ۳/۵ سالگی شیوع بیشتری دارد. دوره ۳/۵ سالگی تا ۵ /۵ سالگی یکی از مراحل تغییر است. در کودکان بالای ۵/۵ سال آستیگمات موافق قاعده رایج تر است. مکانیسمی که در طی آن تغییرات نموی آستیگماتیسم روی میدهد هنوز به طور کامل شناخته شده نیست.

بنابر عقیده Howland و Sayles مقدار آستیگماتیسم کلی و آستیگماتیسم قرنیه ای تقریبا برابر است و در طی ۳ سال اول زندگی این میزان کاهش می یابد و همبستگی آنها با هم مثبت و معنی دار است. به نظر ایشان آستیگماتیسم به دلیل اختلاف در تونوس عضلات رکتوس افقی و عمودی بوجود می آید.Dobson پیشنهاد کرد که مقدار فشار بکار گرفته شده در چشم با عضله رکتوس افقی میتواند دلیلی برای ایجاد آستیگماتیسم باشد. همچنین احتمال داد که تغییر در فشار پلکی در طی سال های نخستین زندگی می تواند دلیلی بر تغییر در میزان آستیگماتیسم باشد.

بنابر فرضیه London و Wick شیوع بالای آستیگمات مخالف قاعده که در سنین ابتدایی رخ میدهد کاذب بوده و به دلیل وجود زاویه لامبادای بزرگ در نوزاد می باشد و در رتینوسکوپی خارج از محور(off-axis) به طور غلط دیده میشود. زاویه لامبادا در مردین افقی بزرگتر است و درصد بالای آستیگماتیسم مخالف قاعده با این فرض قابل انتظار است. آنها اعتقاد دارند تا زمانی که زاویه لاندا (Lambda) به مقدار برابر اندازه زاویه در بزرگسالان نرسیده است، یعنی در ۲ سالگی، نباید آستیگمات را تصحیح کرد.

آنیزومتروپی:

شیوع آنیزومتروپی همبستگی منفی با افزایش سن دارد. آنیزومتروپی  به میزان حداقل ۱٫۰۰ دیوپتر، یک آنومالی رایج در نوزادان نارس است که شیوع آن ۳۲% می باشد. آنیزومتروپی در تعداد چشمگیری از نوزادان رسیده نیز دیده می شود که البته شیوع آن کمتر از نوزادان نارس بوده و در حدود ۱۱-۲۲% می باشد. در یک سالگی شیوع آنیزومتروپی افت شدیدی دارد و به حدود ۴-۷% میرسد و تا ۲٫۵  سالگی در همین حدود باقی می ماند. در ۵ سالگی مقدار آنیزومتروپی از این مقدار نیز کمتر شده و به حدود ۱-۴% میرسد. البته آنیزومتروپی در طی نمو خود٬ تظاهر غیر متعارفی دارد به طوریکه کودکانی که در یک سالگی مقدار آنیزومتروپی کمی دارند ممکن است در ۴ سالگی مقدار چشمگیری آنیزومتروپی را نشان دهند و آنها که مقدار بزرگی از آنیزومتروپی را در ۱ سالگی نشان دهند. معمولا در ۴ سالگی آنیزومتروپی کمی خواهند داشت.   Abrahamsson اظهار کرد که قبل از پایدار شدن مقدار آنیزومتروپی نمی بایست تجویز در کودکان انجام گیرد. همچنین معاینات بینایی که در سال اول زندگی نرمال بودند لزوما می بایست در سن ۳ و ۵ سالگی تکرار شوند.  مطالعاتی مبنی بر وجود آنیزوکونیا و احتمال ایجاد استرابیسم ناشی از تصحیح کامل در آنیزومتروپی در کودکان موجود می باشد.

در یک تحقیق Nordlow در کودکان ۴ ساله با آنیزومتروپی بیشتر از۲٫۰۰ دیوپتر از تصحیح اپتیکی کامل با لنزهای ایزوکونیک و معمولی استفاده کرد. در این تحقیق ۲/۳ از کودکان  که با لنز های معمولی تصحیح شده بودند کاهش حدت بینایی شان ادامه یافت، اما در کودکانی که با لنزهای ایزوکونیک تصحیح شده بودند از هر ۱۵ نفر ۱ نفر افت دید را نشان داد. همچنین در کودکان تصحیح شده با لنز های ایزوکونیک فیکساسیون فووآیی بهتری دیده شد. مطالعات دیگر نشان دادند که نتیجه تصحیح کامل آنیزومتروپی دید بهتر و عملکرد بهتر چشم می باشد.

 مایوپی:

شیوع و مقدار مایوپی در نوزادان نارس نسبت به نوزادان رسیده بیشتر است. خلاصه تحقیقات انجام شده نشان دهنده اینست که میانگین عیب انکساری در نوزادان نارس، هایپروپی حدود ۱٫۰۰ دیوپتر است که از نوزادان رسیده کمتر است و بیشتر نوزادانی که از این الگو تبعیت نمیکنند در طیف مایوپیک قرار میگیرند. دوره تکامل نوزادان با عیب انکساری آنها همبستگی دارد و هر چه نوزاد نارس تر باشد درجه بالاتری از مایوپی را نشان می دهد. شیوع مایوپی در نوزادان نارس حدود ۴۵% می باشد که تقریبا نصف این کودکان در ۷ سالگی امتروپ میشوند. در مجموع با گذشت زمان مایوپی در نوزادان نارس نیز کاهش می یابد و کودکانی که مایوپ مانده اند، مقدار مایوپی شان از زمان تولدشان کمتر است. نوزادان نارسی که با هایپروپی متولد شده اند، تغییراتی مشابه نوزادان رسیده را پشت سر میگذارند.

معمولا نوزادان در زمان تولد عیب انکساری اسفریک ۲٫۰۰ + دیوپتر با انحراف معیار ۲٫۰۰± دیوپتر با سایکلوپلژی را نشان میدهن

این خبر را به اشتراک بگذارید :