مقدمه

آستیگماتیسم یک  واژه یونانی که از دو قسمت  aبه معنی فقدان و stigma به معنی نقطه است. آستیگماتیسم زمانی ایجاد می شود که سیستم بینایی ما از یک منبع نور نقطعه ای بعلت اختلاف قدرت در مردین های مختلف ,درک نقطه ای ندارد. در بسیاری از چشم ها درجات کمی از آستیگماتیسم قابل مشاهده است و این آستیگماتیسم می تواند از هر دو سطح قدامی و خلفی قرنیه یا منشا گرفته از کریستالین لنز باشد.

سطح اپتیکی قرنیه با ضخامت مرکزی حدود نیم میلی متری,دیامترعمودی حدود ۱۱ میلی متری ودیامتر افقی ۱۲ میلی متر است اولین و مهمترین سطح اپتیکی چشم است.  بعلت داشتن بیشترین اختلاف ضریب شکست بین هوا و سطح قدامی , نسبت به سایر سطوح اپتیکی چشم بالاترین سهم از قدرت دیوپتری را به خود اختصاص داده است. در کریستالین لنز شعاع انحنای افقی بزرگتر از شعاع انحنای عمودی می باشد و علاوه بر آن ،کورتیکال لاملا اغلب concentric  نیست در نتیجه باعث ایجاد ضریب شکست های متفاوت در مریدین های مختلف کریستالین لنز می شود. آستیگماتیسم هایی که iatrogenic  یا وابسته به برخی بیماری ها هستند معمولا قدرت دیوپتری بیشتری دارند و بیشتر نامنظم هستند. اسکارهای قرنیه، کراتوکونوس، انواع عمل ها و پیوندهای قرنیه ، جابجا بودن کریستالین لنز و برشهای بزرگ در جراحی کاتاراکت نیز می توانند سبب ایجاد آستیگماتیسم شوند.

اپیدمیولوژی

آستیگماتیسم یک یافته شایع در بین جمعیت نرمال محسوب می شود و درجات خفیف از آن یک یافته ابنرمال محسوب نمی شود. در یک بررسی بیش از ۱۳ درصد از جمعت نرمال تجربه ای از یک آستیگماتیسم بالای یک دیوپتری را دارند. در سنین نوزادی و کودکی هم میزان شیوع آستیگماتیسم و هم مقدار آن بیشتر از جمعیت بزرگسال است.میزان شیوع آستیگماتیسم در بین کودکان تا ۶ سال در تحقیقات مختلف متفاوت گزارش شده است. به عنوان مثال در بررسی ها میزان شیوع آستیگماتیسم بالای ۱٫۰۰ دیوپتر را در بین کودکان ۳ تا ۵ ساله  در آمریکا چهل و چهار درصد، در کانادا ۲۲ درصد، در هنگ کنگ ۲۱ درصد و در استرالیا ۱۲ درصدگزارش شده است.میزان شیوع آستیگماتیسم بالای یک دیوپتری در مطالعه ای که ما در ایران دربیمارستان فارابی در بین ۶۱۴ کودک ۰ تا ۵ سال انجام دادیم ۲۵درصد محاسبه گردید.

نمودار ۱-درصد فراوانی مقادیر مختلف آستیگماتیسم در بین ۶۱۴ کودک مراجعه کننده به بیمارستان فارابی

اکثر تحقیقاتی که تاکنوت در عرصه جهانی انجام شده است حاکی از شیوع بیشتر آستیگماتیسم مخالف قاعده در کودکان زیر ۴ سال می باشد اما با افزایش سن یک شیفت به سمت آستیگماتیسم موافق قاعده ایجاد می شود.در قبل از سن ۴ سالگی قرنیه استیپ است و درجات بالایی از آستیگماتیسم در اطفال مشاهده می شود. با افزایش سن و فلت تر شدن قرنیه مقادیر آستیگماتیسم کاهش می یابد و میزان شیوع آستیگماتیسم موافق قاعده افزایش می یابد در سنین جوانی تا میانسالگی انحنای قرنیه تقریبا ثابت می ماند و بازهم آستیگماتیسم موافق قاعده بیشترین میزان شیوع را دارد اما از سن ۴۰ سالگی به بعد با استیپ شدن مجدد قرنیه (خصوصا در مردین افقی) یک شیفت به سمت آستیگماتیسم موافق قاعده ایجاد می شود.

برخی تحقیقات به خوبی این موضوع را به اثبات رسانده اند که مقادیر بالای آستیگماتیسم مخالف قاعده در زیر سن یکسالگی تمایل به کاهش قابل توجه تا سن ۴ سالگی با یک شیفت به سمت آستیگماتیسم موافق دارند. اما در سنین مدرسه این تغییرات به کمترین مقدار خود می رسد.

هرچند نتایج بیشتر بررسی هایی که در عرصه جهانی بر روی میزان شیوع آستیگماتیسم انجام شده به نفع شیوع بیشتر آستیگماتیسم مخالف قاعده در سنین قبل از ۴ سالگی است ولی در مطالعه ما بیش از ۹۲ درصد نوزادان و اطفال درجاتی از آستیگماتیسم موافق قاعده را از خود نشان میدادند و ما در بررسی خود تغییر قابل توجه ای در محور آستیگماتیسم در طی دوران نوزادی تا ۵ سالگی مشاهده نکردیم .

نمودار ۲-تغییرات محور آستیگماتیسم با افزایش سن در ۶۱۴ کودک مراجعه کننده به بیمارستان فارابی

اتیولوژی:

تا کنون تحقیقات زیادی بر روی منشا ایجاد آستیگماتیسم انجام شده اما تاکنون علت دقیقی برای آن مشخص نشده است اما یکی از احتمالات اصلی بحث منشا ژنتیکی ایجاد آستیگماتیسم است. کارهای نزدیک نظیر مطالعه در طولانی مدت و فشاری که پلک ها بر روی شکل قرنیه می گزارد از دیگر مواردی است که می تواند با تاثیر که بر توپوگرافی قرنیه می گزارد باعث ایجاد استیگماتیسم شود.

تحقیقاتی که بر روی منشا آستیگماتیسم دوران نوزادی انجام شده است، بر ماهیت قرنیه ای بودن آن تاکید می کند. به عنوان مثال در یکی از مطالعات میزان آستیگماتیسم قرنیه ای که با فتورفرکشن اندازه گیری شده بود ارتباط قوی ای را با میزان آستیگماتیسم ی که با فتوکراتومتری اندازه گیری شده بود،نشان داد که ماهیت قرنیه ای بودن آستیگماتیسم دوران نوزادی را اثبات می کرد.

یکی دیگر از اتیولوژی های ایجاد آستیگماتیسم  سندروم ها و ابنرمالیتی های مرتبط با پلک ها نظیر شالازیون و همانژیوم و پتوز که نفع ایجاد  آستیگماتیسم  است.  در بیماران نیستاگموسی نیز بعلت حرکات چشم و تاثیری که بر شکل قرنیه می گزارد احتمال ایجاد آستیگماتیسم  موافق قاعده افزایش می یابد.

اما در کلینیک واقعا کمتر با موارد فوق مواجه می شویم و آنچه به واقعیت نزدیک تر به نظر می رسد بی شک بحث ژنتیکی موضوع ایجاد آستیگماتیسم است.

طبقه بندی :

آستیگماتیسم از چند طریق تقسیم بندی می شود و تشخیص نوع آستیگماتیسم موجود قبل از هر گونه اقدام برای اصلاح آن بسیار مهم است .آستیگماتیسم بطور کل به دو دسته منظم و نامنظم تقسیم می شود.در آستیگماتیسم ها منظم یک اختلاف ۹۰ درجه ای بین استیپ ترین و فلت ترین مردین وجود دارد وخود به انواع مختلفی تقسیم می شوند.آستیگماتسم مایوپی ساده و مایوپیک مرکب ، آستیگماتیسم هایپروپیک ساده و مرکب، و در نهایت میکس آستیگماتیسم ها هستند که یک مردین در قسمت قدامی رتین و مردین اصلی دیگر در قسمت خلفی رتین فوکوس می شود.آستیگماتیسم های نامنظم اخلاف مردین های استیپ و فلت کمتر از ۹۰ درجه است و معمولا این حالت ناشی از نامظمی و عدم یکنواختی سطوح قدامی یا خلفی قرنیه می باشد که تنها با اصلاح سیلندر در یک مردین خاص نمی توان تصویر شفافی در رتین ایجاد کرد.

 

Idiopathic astigmatism ممکن است ناشی از ابنرمالیتی های که در مسیر سیستم اپتیکی چشم وجود دارد, باشد که یکی از علل شایع آن ابنرمالیتی سطوح قدامی و خلفی قرنیه می باشد.بطور میانگین در سطح قدامی قرنیه ما یک اختلاف ۰٫۵۰ تا ۰٫۷۵ را بین مردین های اصلی قرنیه مشاهده می کنیم.نکته ای که نباید درباره آستیگماتیسم قرنیه ای فراموش کنیم سهمی است که قسمت خلفی قرنیه در میزان آستیگماتیسم کل قرنیه ای دارد. در گذشته به علت محدودیت هایی که در راه بررسی دقیق میزان آستیگماتیسم سطوح داخلی چشم وجود داشت با استفاده از کراتومتری و تعیین آستیگماتیسم سطح قدامی آنرا برآوردی از میزان آستیگماتیسم کل قرنیه قرار می دادند چرا که اندازه گیری توریسیتی سطح خلفی قرنیه به طور کلینیکی مشکل است و در جامعه نرمال سهم کمی از میزان کل آستیگماتیسم قرنیه ای دارد و لذا به طور کلی در نظر گرفته نمی شود.

مهمترین منشا ایجاد استیگماتیسم در چشم انسان دیوپتر قرنیه است. آستیگماتیسم قرنیه ای برآمده از سطوح قدامی و خلفی قرنیه است و زمانی ایجاد می شود که قرنیه ظاهری توروئیدال داشته باشد. در اغلب موارد از کراتومتری برای اندازه گیری شعاع انحنای سطح قدامی و در پی آن قدرت کل قرنیه استفاده می شود حال اینکه مطمئنا صرفا با استفاده از کراتومتری نمیتوان آستیگماتیسم برآمده از سطح خلفی قرنیه را مورد بررسی قرار داد و محاسبه کرد. با این حال در بسیاری از افراد سطوح قدامی و خلفی دارای مردین های اصلی موازی هم می باشند و این قضیه باعث خنثی شدن قسمتی از آستیگماتیسم قدامی قرنیه توسط آستیگماتیسم سطح خلفی قرنیه می شود( حدود ۱۰%).خصوصا این موازی بودن مردین های اصلی سطوح قدامی و خلفی قرنیه تقریبا در همه ی افرادی که درجات بالایی از آستیگماتیسم قرنیه ای را داند ،مشاهده می شود.

وقتی صحبت از منشا آستیگماتیسم می شود البته که نباید کریستالین لنز را فراموش کرد که بعد قرنیه مهم ترین منشا ایجاد آستیگماتیسم در چشم کریستالین لنز می باشد . آستیگماتیسم هایی کهiatrogenic  یا وابسته به برخی بیماری ها هستند معمولا قدرت دیوپتری بیشتری دارند و بیشتر نامنظم هستند. اسکارهای قرنیه، کراتوکونوس، انواع عمل ها و پیوندهای قرنیه ، جابجا بودن کریستالین لنز و برشهای بزرگ در جراحی کاتاراکت نیز می توانند سبب ایجاد آستیگماتیسم شوند. به عنوان یک قانون، تصحیح آستیگماتیسم ایجاد شده در این شرایط مختلف که ذکر شد به وسیله ی جراحی های رفرکتیو به راحتی آستیگماتیسم هایی که بدون علت خاصی ایجاد می شوند ،نیست.

مبانی اصلاح آستیگماتیسم

ایجاد تصویر شبکیه ای واضح و رهایی از تاری دید هدف اصلی در تجویز عینک در جمعیت نرمال است .اصلاح عیوب انکساری باعث افزایش حدت بینایی و هماهنگی چشم ها و برقراری دید دو چشمی می شود. همچنین تجویز عینک نقش بسیار با اهمیت و مهمی در درمان آمبلیوپیا دارد.جدول زیر یک معیار تجویز عینک در کودکان بر اساس راهنمای توصیه شده اکادمی چشم پزشکی آمریکا است که البته در شریط کلینیکی خاص حتی عیوب انکساری کمتر از این مقدار هم می تواند تجویز گردد. کودکان بعلت تغییر سریع در میزان عیوب انکساری خیلی سریع تر از بزرگسالان نیازمند اصلاح وتغییر در عینک خود می باشند.از طرف دیگر کودکانی که با سندرومDown و برخی ناهنجاری هایی که باعث کاهش بینایی با منشا مغزی می شوند و همچنین کودکانی که به هر علت از دارو های کاهنده تطابق استفاده می کنند ، پروسه تغییرات عیوب انکساری متفاوتی را نسبت به کودکان نرمال  تجربه می کنند.

نکته ای که راجب این معیار تجویز باید به آن توجه کرد این موضوع است که این راهنما بر مبنای یکسری از تجربیات حرفه ای و کلینیکی نگاشته شده است و نه بر مبنای یکسری از داده های اثبات شده علمی بنابراین مقدار دقیق و کاملا علمی میزان عیوب انکساری که باید تجویز شود دقیقا مشخص نیست و ممکن است در افراد مختلف حتی متفاوت باشد. راهنمای تجویزی برای افراد بزرگسال مشابه انچه در جدول فوق می بینید چاپ نشده است چراکه با توجه به میزان عیوب انکساری و مقدار حدت بینایی و سیمپتوم ها و نیازهای بینایی در بزرگسالان مقدار تجویزی عیوب انکساری باید بررسی شود.

با توجه معیار تجویز آکادمی چشم پزشکی آمریکا در صورتی عیب انکساری آستیگماتیسم را قبل از سن ۱ سالگی اصلاح می کنیم که مقدار آن بالای ۳ دیوپتر باشد. در سن ۱ تا ۲ سالگی در صورتی که مقدار آستیگماتیسم بالای ۲٫۵ دیوپتر باشد نیاز  به تصحیح دارد و  در نهایت سن ۲ تا ۳ سالگی آستیگماتیسم بالای ۲ دیوپتر را باید تجویز نمود. البته در صورت وجود آنیزومتروپیا حدودا نیم دیوپتر از معیار های ذکر شده باید کم کرد. وجود استرابیسم نیز باعث حساسیت بیشتر نسبت به تجویز مقادیر کمتر آستیگماتیسم در دوران کودکی می شود.

نکته دیگر که در مورد این راهنمای تجویزی باید به آن اشاره کرد بحث حضور آنیزومتروپی در بیمارانی که استرابیسم دارند می باشد. وجود آنیزومتروپیا در بیماران استرابیسمی باعث کمتر شدن معیارهای تجویز نسبت به جدول ارائه شده می باشد.

از آنجایی که داده های آماری دقیقی مبنی بر این موضوع که عدم اصلاح چه مقدار آستیگماتیسم در چه سنی یک ریسک فاکتور برای آمبلیوپی ایجاد می کند وجود ندارد، باید از راهنماهای تجویز معتبری که بر مبنای تجربیات کلینیکی تهیه شده، استفاده کرد. برخی از راهنمای تجویز آستیگماتیسم در این زمینه وجود دارد که در ادامه به بررسی آنها می پردازیم.

.

رفرنس:

 ۱٫ Mitchell DE, Freeman RD, Millodot M, Haegerstrom G. Meridional amblyopia: evidence for modification of the human visual system by early visual experience. Vision Res 1973;13:535-58.

 ۲٫ Cobb SR, MacDonald CF. Resolution acuity in astigmats: evidence for a critical period in the human visual system. Br J Physiol Opt 1978;32:38–۴۹٫

 ۳٫ Dobson V, Miller JM, Harvey EM, Mohan KM. Amblyopia in astigmatic preschool children. Vision Res 2003;43:1081–۹۰٫

 ۴٫ Gwiazda J, Bauer J, Thorn F, Held R. Meridional amblyopia does result from astigmatism in early childhood. Clin Vis Sci 1986;1:145-52.

 ۵٫ Dobson V, Miller JM, Harvey EM, Mohan KM. Amblyopia in astigmatic preschool children. Vision Res 2003;43:1081-90.

 ۶٫ Howland HC, Atkinson J, Braddick O, French J. Infant astigmatism measured by photorefraction. Science 1978;202:331-3.

 ۷٫ Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Clifford-Donaldson CE. Amblyopia in astigmatic children: patterns of deficits. Vision Res 2007;47: 315–۲۶٫

 ۸٫ Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Clifford-Donaldson CE. Changes in visual function following optical treatment of astigmatism- related amblyopia. Vision Res 2008;48:773–۸۷٫ ۹٫ Mitchell DE, Freeman RD, Millodot M, Haegerstrom G. Meridional amblyopia: evidence for modification of the human visual system by early visual experience. Vision Res 1973;13:535–۵۸٫

 ۱۰٫ Mithcell DE, Wilkinson F. The effect of early astigmatism on the visual resolution of gratings. J Physiol 1974;243:739–۵۶٫

 ۱۱٫ Mohindra I, Held R, Gwiazda J, Brill S. Astigmatism in infants.Science 1978;202:329-31.

۱۲٫ Gwiazda J, Bauer J, Thorn F, Held R. Meridional amblyopia doesresult from astigmatism in early childhood. Clin Vis Sci 1986;1: 145–۵۲٫

۱۳٫ Gwiazda J, Mohindra I, Brill S, Held R. Infant astigmatism and meridional amblyopia. Vision Res 1985;25:1269–۷۶٫

۱۴٫ Gwiazda J, Mohindra I, Brill S, Held R. The development of visual acuity in infant astigmats. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26: 1717–۲۳٫

۱۵٫ Atkinson J, Anker S, Bobier W, Braddick O, Durden K, Nardini M, Watson P. Normal emmetropization in infants with spectacle correction for hyperopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3726-31.16. Teller DY, Allen JL, Regal DM, Mayer DL. Astigmatism and acuity in two primate infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1978;17:344–۹٫

۱۷٫ American Academy of Ophthalmology. Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Patterns. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2002.

۱۸٫ Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. One-year outcome—structure and function. Arch Ophthalmol 1990;108:1408-16.

۱۹٫ Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity CRYO-ROP). Manual of Procedures, II: Phase II Follow-up Study. Springfield, VA: National Technical Information Service; 1993. US Dept of Commerce publication PB 93-134427.

۲۰٫ Sjِstrand J, Abrahamsson M. Risk factors in amblyopia. Eye 1990; 4:787-93.

۲۱٫ Abrahamsson M, Sjِstrand J. Astigmatic axis and amblyopia in childhood. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:33-7.

۲۲٫ Teller DY, McDonald MA, Preston K, Sebris SL, Dobson V. Assessment of visual acuity in infants and children: the acuity card procedure. Dev Med Child Neurol 1986;28:779–۸۹٫

۲۳٫ Harvey EM, Miller JM, Dobson V, Tyszko R, Davis AL. Measurement of refractive error in Native American preschoolers: validity and reproducibility of autorefraction. Optom Vis Sci 2000;77:140–۹٫

۲۴٫ Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Clifford CE. Accommodation in uncorrected astigmatic children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44: E-Abstract 2727.

(مسعود خرمی نژاد(کارشناس ارشد اپتومتری

این خبر را به اشتراک بگذارید :