نقدی بر راهنمای تجویز آستیگماتیسم آکادمی چشم پزشکی آمریکا

نقد اصلی که بر راهنمای تجویز انجمن چشم پزشکی آمریکا که برای اصلاح آستیگماتیسم، مایوپیا ، هایپرمتروپیا و آنیزومتروپیا است و در قسمت اول به تفضیل به آن اشاره شد این است که این راهنمای تجویز هم برامده از نظرات تنها ۶ نفر از چشم پزشکان اطفال که در انجمن چشم پزشکی آمریکا مشغول به فعالیت هستند می باشد و از طرف دیگر بازه سنی ۰ تا ۱ سال مورد انتقاداتی توسط برخی از محققین قرار گرفت که در ادامه بیشتر به این موضوع می پردازیم.

در یک مطالعه جالب در قالب پرسش نامه ای نظر کلیه اعضای جامعه چشم پزشکان اطفال آمریکا راجب تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی مورد سوال قرار گرفت.نظر این افراد در مورد تجویز آستیگماتیسم در دو گروه ۰ تا ۶ ماهگی و ۶ تا ۱۲ ماهگی مورد برررسی قرار گرفت و سایر طبقه بندی های سنی نیز مشابه راهنمای تجویز آکادمی چشم پزشکی آمریکا انجام شد. نتایج این بررسی بسیار جالب بود. ۴۱۲ معاینه کنننده که مورد سوال قرار گرفته اند که برخی از آنها اینگونه اظهار نظر کردند که هر مقداری از آستیگماتیسم که در سن زیر یکسالگی وجود داشته باشد نیاز به تجویز ندارد! جدول زیر تعداد و درصد چشم پزشکان آمریکایی را نشان می دهند که اعتقادی به تجویز هر مقدار از آستیگماتیسم را ندارند.

جدول ۱- درصد معاینه کنندگانی که پاسخ “هیچ گاه تجویز نمی کنیم” را در پاسخ به تجویز آستیگماتیسم دادند.

 جدول شماره دو خلاصه ای از پاسخ هایی است که آقای میلر و هاروی در یک نظر سنجی از ۴۱۲ چشم پزشک آمریکا بدست آورده اند را با معیار تجویز آکادمی چشم پزشکی امریکا مقایسه کرده است.

جدول ۲-خلاصه ای از پاسخ های معاینین آمریکایی در رابطه با مقدار تجویز آستیگماتیسم

در یک نطر سنجی دیگر که از چشم پزشکان اطفال اکادمی چشم پزشکی آمریکا انجام شد, نظر آنها در مورد مقادیری که آنها تمایل به تجویز آستیگماتیسم، هایپروپی و مایوپی در اطفال دارند، مورد بررسی قرار گرفت.در این مطالعه دو گروه سنی ۰ تا ۲ سالگی و ۲ تا ۴ سالگی در نظر گرفته شد اما از آنجایی که محدوده سنی از بدو تولد تا ۲ سالگی مقادیر آستیگماتیسم متفاوت است کمی نتایج آن خصوصا در این بازه سنی قابل استناد نمی باشد.

یکی دیگر از راهنماهای تجویز دیگری نیز که تقریبا مشابه راهنمای تجویز انجمن چشم پزشکی آمریکا است، راهنمای مطالعه Cryotherapy for Retinopathyof Prematurity (CRYO-ROP)  می باشد. که این هم باز بر مبنای توافق تعداد اندکی از چشم پزشکانی که در این مطالعه شرکت کرده اند ، نوشته شده است.

:

با توجه به نتایج تحقیقات نظیر آنچه در فوق گفته شد به راحتی می توان طبقه بندی سنی برای تجویز آستیگماتیسم دوران نوزادی بدون شک باید کمتر ازرنج سنی دو سال باشد و حتی بهتر است ازمعیار های تجویزی که در آن از فواصل ۶ ماهه برای سال اول زندگی  استفاده شده است، کمک گرفت. همانطور که در جداول ۱ و ۲ مشاهده می شود زمانی که فاصله سنی تجویز در افراد زیر ۲ سال به فواصل کمتر (۰تا ۶ ماهگی، ۶ تا ۱۲ ماهگی و ۱۲ تا ۲۴ ماهگی) تبدیل شد، پاسخ های مقادیر تجویزی معاینه کنندگان نیز به طور قابل توجه ای تغییر نمود.

راهنمای تجویز آکادمی چشم پزشکی آمریکا برای تجویز آستیگناتیسم اولین سن تجویز را زیر یکسالگی تعریف کرده است . همانطور که در جدول شماره ۲ مشاهده می شود درسن زیر ۶ ماهگی فقط ۲۵ درصد معاینین آمریکایی با این راهنمای تجویز موافقند! این در حالی بود که در سایر گروه های سنی اکثریت پاسخ شوندگان تقریبا نظرات مشابه ای با معیار تجویز آکادمی چشم پزشکی آمریکا داشتند. بنابراین یک نقطه ضعف بزرگی که این معیار تجویز برای آستیگماتیسم دارد مقداری است که برای سن زیر یکسالگی پیشنهاد کرده است وبهتر است در هنگام تجویز عینک آستیگماتیسم به نوزادان زیر یک سال علاوه بررسی دقیق چند ماهه بودن نوزاد، حتی به بررسی عدم تجویز عینک با هر مقدار آستیگماتیسم نیز فکر کنیم.

چالش در اصلاح آستیگماتیسم

تحقیقات گذشته به خوبی اثبات کرده اند که عدم اصلاح استیگماتیسم در دوران کودکی یک ریسک فاکتور بسیار مهم برای ایجاد و توسعه آمبلیوپیا است اما با این وجود این که عدم اصلاح چه مقدار آستیگماتیسم در چه سنی یک ریسک فاکتور برای آمبلیوپی محسوب می شود دقیقا مشخص نیست. میزان شیوع مقادیر بالای آستیگماتیسم در سن زیر یک سالگی یافته نادری محسوب نمی شود و همانطور که گفته شد خیلی از محققین حتی تجویز هر مقدار از آستیگماتیسم را در سن زیر۶ ماهگی توصیه نمی کنند چراکه فرایند امتروپیزیشن در این کودکان بسمت کاهش قابل توجه مقدار آستیگماتیسم در سال اول  زندگی می باشد.

اعتقاد قوی ما نیز عدم تجویز آستیگماتیسم در سن نوزادی  می باشد که از سه دیدگاه این عقیده قابل بررسی است که در ادامه به تفضیل به آن می پردازیم.

 دیدگاه اول بحث احتمال ایجاد و توسعه مردیونال آمبلیوپیا بدنبال عدم تجویز آستیگماتیسم بوسیله عینک در سنین نوزادی است. هرچند همگان بخوبی بر این موضوع تاکید دارند که وجود یک آستیگماتیسم اصلاح نشده در کودکان از طریق تاثیری که در تاری دید در یک مردین خاص می گزارد می تواند باعث ایجاد یک آمبلیوپیای مردیونال گردد اما کمتر به این موضوع پرداخته شده است که عدم تجویز آستیگماتیسم تا چه سنی به عنوان یک ریسک فاکتور برای ایجاد و توسعه مردیونال آمبلیوپیا محسوب می شود.در بررسی که ما در تحقیقاتی که در زمینه صورت پذیرفته بود ،انجام دادیم به این نتیجه رسیدیم که در تحقیقات گذشته برای پی بردن به سنی که باید آستیگماتیسم اصلاح شود انجام شده بود سن ۳ سالگی را بعنوان سنی که اگر قبل ازآن آستیگماتیسم اصلاح نشود تاثیری بر تکامل سیستم بینایی نمی گزارد مطرح کردند اما امروزه این محدوده اصلاح به سن یک سالگی کاهش پیدا کرده است.

برخی از تحقیقات جدیدتر این موضوع را نشان دادند که احتمال ایجاد و توسعه مردیونال آمبلیوپیا در سن قبل از ۱ سالگی کم می باشد و از طرف دیگر برخی دیگر از تحقیقات نیز اثبات کردند که تفاوت حدت بینایی محسوسی در مردین های مختلف در کودکان زیر یک سال وجود ندارد. در حقیقت این پاسخ های تقریبا یکسان کودکان زیر یک سال در مردین های مختلف ،تجویز عیوب انکساری که صرفا آستیگماتیسم می باشند را در این سن به چالش کشیدند.. اما همزمان باید یه این نکته نیز توجه داشت که حتما باید بعد از سن یک سالگی آستیگماتیسم بطور کامل جهت جلوگیری از ایجاد مردیونال آمبلیوپیا اصلاح شود.

دیدگاه دومی که در مورد عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی  داریم بحث کاهش قابل توجه مقادیر بالای آستیگماتیسم در دوران نوزادی است. در یک بررسی که ما در بخش استرابیسم بیمارستان فارابی بر روی تغییرات میزان و محور آستیگماتیسم در سنین ۰ تا ۵ سالگی انجام دادیم دریافتیم که بیش از ۶۵% از مواردی که آستیگماتیسم بالای ۲ دیوپتری در سن زیر یکسالگی داشتند بعد از دو سالگی به زیر یک دیوپتر کاهش پیدا کرد .نتیجه مشابه آنچه ما در فارابی انجام دادیم در سایر نقاط دنیا نیز در تحقیقات به اثبات رسیده است که فرایند کاهشی به نسبت سریع آستیگماتیسم در دو سال اول زندگی کاملا مشهود است.

 دیدگاه سومی که در مورد عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی  داریم نقش ای است که این عدم تجویز می تواند در فرایند امتروپیزیشن داشته باشد. وجود آستیگماتیسم بهمراه هایپرمتروپی در نوزادان نه تنها یک یافته غیر طبیعی نیست بلکه به عنوان یک محرک در فرایند امتروپیزیشن محسوب می شود. اعتقاد برخی از محققین بر این موضوع است که کاهش قابل توجه آستیگماتیسم در دو سال اول از طریق تاثیری که در محل تشکیل دایره حداقل تاری می گزارد باعث ایجاد یک فیدبک بسیار مهم برای سیستم بینایی می شود که در نهایت منجر به کاهش هایپرمتروپی می گردد.

 علاوه بر این سه دیدگاه اصلی برای عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی  موارد دیگری نیز باید در نظر گرفت آنهم عدم تکامل سیستم های تطابقی و تقاربی در ماههای اولیه زندگی که حتی در صورت تجویز این عینک تاثیر که مشابه بزرگسالان می تواند بر سیستم بینایی بگذارد را نمی توان برای اطفال متصور شد.

 نکته بسیار مهم دیگر که بعنوان یکی از علل عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی  می توان به آن اشاره کرد شیوع بسیار بالای آستیگماتیسم موافق قاعده در بین ایرانیان است. در بررسی ما در بیمارستان فارابی میزان شیوع آستیگماتیسم موافق قاعده در بین کودکان زیر سن ۵ سال ، ۹۲ درصد بدست امد و میزان شیوع آستیگماتیسم مخالف قاعده فقط ۳ درصد محاسبه شد که این میزان شیوع در ایران کاملا متفاوت با برخی از تحقیقاتی که درکشورهای اروپایی و آمریکا بدست آمده بود، می باشد. بدیهی است که میزان استرسی که به سیستم بینایی در نتیجه یک آستیگماتیسم مخالف قاعده می شود نیز به مراتب بیشتر از یک آستیگماتیسم موافق قاعده می باشد. از طرفی بعلت تغییرات کاهشی به نسبت شدید آستیگماتیسم در دوران نوزادی در صورتی که عینک تجویزی در معاینه کوتاه مدت دوره ای چک نشود، کاهش یک آستیگماتیسم موافق قاعده با افزایش سن نوازاد و عدم تغییر سریع عینک تجویزی باعث تجربه کردن یک آستیگماتیسم مخالف قاعده برای نوزادی می شود که تاکنون از یک آستیگماتیسم موافق قاعده رنج می برد.

 


نمودار ۳-درصد فراوانی محور آستیگماتیسم در بین ۶۱۴ کودک مراجعه کننده به بیمارستان فارابی

 البته نکته یی که نباید در مورد پیشنهاد ما در مورد عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی  فراموش کرد، در نظر گرفتن میزان عیوب انکساری اسفریک,میزان اسفریکال اکی والان، شرایط باینوکولاریتی و دید دوچشمی بیمار و بررسی احتمال ایجاد آمبلیوپیا می باشد. بدیهی است هر یک از شرایط فوق در صورتی که خارج از رنج طبیعی یا مورد انتظار باشد تجویز کامل آستیگماتیسم توصیه می شود.

 عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی  در صورتی باید مورد بررسی گردد که عیوب انکساری هایپرمتروپی در محدوده مورد انتظار وجود داشته باشد(آستیگماتیسم مخلوط) چراکه در این حالت اولا برایند اسفریکال اکی والان کاهش یافته و به نفع فرایند امتروپیزیشن است . در برخی مطالعات که بر روی انواع آستیگماتیسم کودکان انجام شده، محققین ثابت کردند که آستیگماتیسم مایوپیک بیشترین احتمال ایجاد مردیونال امبلیوپیا را نسبت به سایر انواع آستیگماتیسم دارد که حدت بینایی در این حالت در راستای عمودی بهتر از راستای افقی می باشد.بنابراین اگر عیوب انکساری مایوپی وجود داشته باشد قطعا گزینه تجویز کامل آستیگماتیسم خارج از مقدار طبیعی در هر سنی باید مورد بررسی قرار بگیرد. حتی اگر مقدار هایپروپی بر مبنای راهنماهای تجویز در نوزادان بیشتر از محدوده نرمال باشد باید آستیگماتیسم بطور کامل تجویز شود. بطور یک قانون کلی در تجویز آستیگماتیسم در کودکان و نوزادان، هرگاه بنا به هر دلیلی اعم از برقراری فیوژن,ایجاد تصویر شبکیه ای واضح, جلوگیری از آمبلیوپی، برقراری دید دوچشمی و … تصمیم به تجویز عینک بر مبنای سیکلوپلژی رفرکشن شود، بدون کوچکترین ملاحظه ای آستیگماتیسم باید بصورت کامل تجویز گردد.

 یکی دیگر از مواردی که باید درمورد شرایط عدم تجویز آستیگماتیسم در سنین نوزادی در نظر گرفت داشتن یک هماهنگی کامل دید دوچشمی است. بدون شک اولین و مهمترین درمان اپتومتریک اکثر آنومالی های دید دوچشمی تجویزعینک است. تجویزی که اساسا هدفی متفاوت نسبت به جمعیت نرمال اورتوفوریک دارد علاوه بر ان اساسا هدف تجویز در جمعیت نرمال اورتوفوریک نسبت به جمعیت دارای آنومالی های دید دوچشمی متفاوت است و همچنین معیارهای تجویز نیز در این دو گروه کاملا متفاوت است. بدیهی است در شرایطی که یک کودک از یک آنومالی دید دوچشمی رنج می برد, هدف اصلی اولیه ما در این شرایط قطعا جلوگیری از ایجاد آمبلیوپی و بعد از آن درمان انومالی دید دوچشمی است. در این شرایط بدون در نظیر گرفتن برخی از عوامل دخیل نظیر امتروپیزیشن و نوع انحراف به تجویز کامل عیوب انکساری بر مبنای سایکلوپلژی رفرکشن باید پرداخت و همواره درمان آمبلیوپی, درمان اولیه و ارجح است و بی شک در فرایند درمان آمبلیوپی اولین و اصلی ترین مرحله، تجویز عینک است.

تجویز کامل سایکلو پلژیک رفرکشن حتی در برخی شرایط در بیماران با اگزوتروپیا نیز باید انجام شود. در مواقعی که کودک با انحراف اگزوتروپیا از آمبلیوپیا هم رنج می برد یا حتی در شرایطی که اگزوتروپیا تهدیدی می تواند برای ایجاد آمبلیوپی باشد، بی شک درمان آنومالی دید دوچشمی مرحله بعد از درمان آمبلوپی است و لذا در این شرایط فارغ از نوع آنومالی دید دوچشمی گزینه اول تجویز کامل عیوب انکساری بر مبنای سایکلوپلژیک رفرکشن است.علاوه بر این بعد از درمان آمبلیوپی  گاها نیاز است در بیماران استرابیسمیک که امکان برقراری فیوژن با تجویز عینک وجود دارد ، با توجه به نوع آنومالی دید دو چشمی ما نیاز به تجویز بیشتر(overcorrection) یا تجویز کمتر (Undercorrection) نسبت به گایدلاین های تجویز داریم.در همه ی این موارد ما باید نسبت به تجویز کامل آستیگماتیسم اقدام کنیم. علاوه بر هدف متفاوت تجویز در جمعیت نرمال اورتوفوریک نسبت به جمعیت دارای آنومالی های دید دوچشمی, معیار های تجویز نیز در این این دو گروه متفاوت است به عنوان مثال در کودک ۲٫۵ ساله با سایکلو رفرکشن +۳٫۵۰-۱٫۲۵*۱۸۰که از یک ایزوتروپیای تطابقی رنج می برد، تجویز کامل سایکلو رفرکشن باید انجام شود ولی اگر همین کودک بدون انومالی دید دو چشمی باشد قطعا تجویزی صورت نمی پزیرد.در نوزادان و کودکان کم سن که امکان ارزیابی دقیق مقدار انحراف در دور و نزدیک و تشخیص دقیق نوع آنومالی دید دو چشمی وجود ندارد ویا حتی مشکوک به حضور آمبلیوپیا است، قویا تجویز کامل عیوب انکساری اولویت اصلی است.

رفرنس(منابع):

 ۱٫ Mitchell DE, Freeman RD, Millodot M, Haegerstrom G. Meridional amblyopia: evidence for modification of the human visual system by early visual experience. Vision Res 1973;13:535-58.

 ۲٫ Cobb SR, MacDonald CF. Resolution acuity in astigmats: evidence for a critical period in the human visual system. Br J Physiol Opt 1978;32:38–۴۹٫

۳٫ Dobson V, Miller JM, Harvey EM, Mohan KM. Amblyopia in astigmatic preschool children. Vision Res 2003;43:1081–۹۰٫

۴٫ Gwiazda J, Bauer J, Thorn F, Held R. Meridional amblyopia does result from astigmatism in early childhood. Clin Vis Sci 1986;1:145-52.

۵٫ Dobson V, Miller JM, Harvey EM, Mohan KM. Amblyopia in astigmatic preschool children. Vision Res 2003;43:1081-90.

۶٫ Howland HC, Atkinson J, Braddick O, French J. Infant astigmatism measured by photorefraction. Science 1978;202:331-3.

۷٫ Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Clifford-Donaldson CE. Amblyopia in astigmatic children: patterns of deficits. Vision Res 2007;47: 315–۲۶٫

۸٫ Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Clifford-Donaldson CE. Changes in visual function following optical treatment of astigmatism- related amblyopia. Vision Res 2008;48:773–۸۷٫

۹٫ Mitchell DE, Freeman RD, Millodot M, Haegerstrom G. Meridional amblyopia: evidence for modification of the human visual system by early visual experience. Vision Res 1973;13:535–۵۸٫

۱۰٫ Mithcell DE, Wilkinson F. The effect of early astigmatism on the visual resolution of gratings. J Physiol 1974;243:739–۵۶٫

۱۱٫ Mohindra I, Held R, Gwiazda J, Brill S. Astigmatism in infants.Science 1978;202:329-31.

۱۲٫ Gwiazda J, Bauer J, Thorn F, Held R. Meridional amblyopia doesresult from astigmatism in early childhood. Clin Vis Sci 1986;1: 145–۵۲٫

۱۳٫ Gwiazda J, Mohindra I, Brill S, Held R. Infant astigmatism and meridional amblyopia. Vision Res 1985;25:1269–۷۶٫

۱۴٫ Gwiazda J, Mohindra I, Brill S, Held R. The development of visual acuity in infant astigmats. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985;26: 1717–۲۳٫

۱۵٫ Atkinson J, Anker S, Bobier W, Braddick O, Durden K, Nardini M, Watson P. Normal emmetropization in infants with spectacle correction for hyperopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:3726-31.16. Teller DY, Allen JL, Regal DM, Mayer DL. Astigmatism and acuity in two primate infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1978;17:344–۹٫

۱۷٫ American Academy of Ophthalmology. Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Patterns. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2002.

۱۸٫ Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. One-year outcome—structure and function. Arch Ophthalmol 1990;108:1408-16.

۱۹٫ Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity CRYO-ROP). Manual of Procedures, II: Phase II Follow-up Study. Springfield, VA: National Technical Information Service; 1993. US Dept of Commerce publication PB 93-134427.

۲۰٫ Sjِstrand J, Abrahamsson M. Risk factors in amblyopia. Eye 1990; 4:787-93.

۲۱٫ Abrahamsson M, Sjِstrand J. Astigmatic axis and amblyopia in childhood. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:33-7.

۲۲٫ Teller DY, McDonald MA, Preston K, Sebris SL, Dobson V. Assessment of visual acuity in infants and children: the acuity card procedure. Dev Med Child Neurol 1986;28:779–۸۹٫

۲۳٫ Harvey EM, Miller JM, Dobson V, Tyszko R, Davis AL. Measurement of refractive error in Native American preschoolers: validity and reproducibility of autorefraction. Optom Vis Sci 2000;77:140–۹٫

۲۴٫ Harvey EM, Dobson V, Miller JM, Clifford CE. Accommodation in uncorrected astigmatic children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44: E-Abstract 2727.

(مسعود خرمی نژاد(کارشناس ارشد اپتومتری

این خبر را به اشتراک بگذارید :