تريژيوم(برگرفته از کلمه یونانی به معنی بال), رشد بافت فیبرو واسکولار است كه قرنيه را مورد تهاجم قرار مي دهد و نام دیگر این بیماری موج سواران می باشد .ناخنك در واقع فرايندي غيرطبيعي است كه طي آن ملتحمه به روي قرنيه رشد ميكند. ناخنك معمولا دوطرفه و مثلثی شکل می باشد و مي تواند كوچك باشد يا اين كه به اندازه اي رشد نمايد كه با بينايي تداخل پيدا كند.

شیوع

میزان شیوع این بیماری از ۱۰% تا ۳۰% متغییر می باشد و بستگی به محل ژئوگرافیک مطالعه انجام شده دارد و درصد شیوع این بیماری در مکان هایی که میزان اشعه فرابنفش زیادی دارند(مناطق نزدیک کمربند استوایی) بیشتر از بقیه نقاط می باشد.اغلب مطالعات میزان ابتلای افراد مونث و مذکر را برابر گزارش می کنند اما بعضی از مطالعات میزان ابتلای افراد مذکر را بیشتر گزارش می کنند(شاید بخاطر این باشد که افراد مذکر ساعات بیشتری را مقابل نور آفتاب (اشعه فرابنفش) سپری می کنند).

اتیولوژی تریژیوم

علت دقيق آن به خوبي مشخص نیست. ناخنك اغلب در افرادي كه بیشتر اوقات روز را در فضاهای آزاد سپری می کنند، به ويژه در آب و هواي آفتابي, روي مي دهد. به نظر مي رسد كه قرار گرفتن در معرض نور آفتاب به ويژه پرتو فرابنفش به مدت طولاني، خشكي و غبار نقش مهمي در ايجاد اين بيماري داشته باشند.برخی از مطالعات عواملی مانند ژنتیک،وراثت،مکانیسم ایمونولوژیک و عفونت ویروسی را در ایجاد تریژیوم دخیل می دانند اما چگونگی ارتباط این عوامل کاملا مشخص نیست.

پاتوفیزیولوژی این بیماری بطور دقیق مشخص نیست اما دانشمندان احتمال می دهند که بخاطر قرار گرفتن منطقه تمپورال در سایه ایجاد شده توسط  ابروها،مژه ها و انحنای پلک این منطقه کمتر درگیر می شود و بهمین دلیل است که ناخنک معمولا در منطقه نازال ایجاد می شود از طرف دیگر برخی از دانشمندان معتقدند انعکاس درونی رخ داده در لایه های داخلی قرنیه باعث می شود تا پرتوهای خروجی از قرنیه در منطقه نازال کانونی شوند و این منطقه را مستعد ایجاد ناخنک کنند.گروهی از دانشمندان معتقدند اختلال ایجاد شده در سلولهای بنیادی اپیتلیال لیمبال قرنیه در اثر تماس بیش از حد با اشعه فرابنفش باعث از بین رفتن سد لیمبال شده و این فرایند باعث ورود و رشد بافت کانژکتیوال درون قرنیه می شود اما گروهی دیگر از دانشمندان این قضیه را قبول نداشته و اعتقاد دارند تشکیل تریژیوم بر اختلالات سد لیمبال مقدم می باشد.

تشخیص

بیماران مبتلا به این بیماری معمولا با احساس سوزش و آّبریزش(بعلت التهاب منطقه درگیر)،کاهش بینایی،مشکلات کازمتیک مراجعه می کنند و در معاینه اولیه متوجه اختلالات لایه اشکی در این افراد می شوید.افراد مبتلا به این بیماری در گذشته در معرض اشعه فرابنفش قرار داشته اند و هنگام گرفتن تاریخچه پزشکی فرد بایستی به مواردی مانند شغل،تفریح و کارهای روزمره توجه ویژه ای کرد.

تریژیوم را براحتی می توان بوسیله معاینات روتین تشخیص داد.تریژیوم بصورت بافت فیبرو واسکولار مثلثی شکل می باشد که راس آن در قرنیه قرار داشته و قاعده آن در منطقه کانژکتیوال واقع می باشد و تمام این عارضه در منطقه اینترپالپبرال قرار می گیرد.هنگام معاینه بیومیکروسکوپیک کدورت تحت اپیتلیال کمانی شکل را می توان مشاهده کرد که دارای قسمت برآمده و سفید رنگی در مرکز می باشد که بدان سر(head) تریژیوم گفته می شود و از بافت فیبروز تشکیل شده است و در قسمت قاعده آن بخش تنه(body) قرار دارد که تا کانژکتیوا امتداد دارد و از جنس بافت همبندی-عروقی می باشد.علاوه بر معاینه بیومیکروسکوپیک می توان از تست رنگ فلوئورسین جهت بررسی کیفیت لایه اشکی استفاده کرد.

بیماری تریژیوم را بایستی از بیماری های مشابه دیگر افتراق دهیم.بیماری هایی که ظاهری مشابه تریژیوم ایجاد می کنند عبارتند از:

– تریژیوم کاذب

– پینگوکولوم

– کراتیت مارژینال

– میکروپانوس کورنئال

در تریوژیوم کاذب بیمار سابقه آسیب حرارتی،شیمیایی و یا تروماتیک قرنیه را داشته و در هر نقطه می تواند رخ دهد و مانند تریژیوم فقط محدود به منطقه ساعت ۳ و ۹ نمی باشد.تریژیوم کاذب معمولا در قسمت راس خود به قرنیه متصل می شود و در معاینه بیومیکروسکوپیک می توان پروب را براحتی وارد بخش زیرین تنه(body) آن کرد و تکان داد در صورتی که تریژیوم واقعی در تمام طول تنه خود به قرنیه متصل می باشداز طرف دیگر در قسمت راس تریژیوم کاذب کاهش ضخامت کورنئال را می توان مشاهده کرد.پینگوکولوم از جنس تریژیوم بوده و هیچ وقت وارد قرنیه نمی شود.کراتیت مارژینال در مناطق ۲،۴،۸ و ۱۰ عارضه ای مشابه تریژیوم ایجاد می کند اما مانند تریژیوم مثلثی شکل نمی باشد.اعتقاد بر این است که این بیماری در اثر پاسخ ضد التهابی در مقابل پروتئین رها شده از باکتری استافیلو کوک ایجاد می شود و در محیط کشت تهیه شده احتمال دارد عوامل عفونی یافت نشود.میکروپانوس کورنئال در اثر هایپوکسی قرنیه در افرادی که بیش از حد از لنز تماسی استفاده کرده اند و یا سابقه تراخم داشته اند بیشتر دیده می شود.هنگام معاینه اسلیت لمپی در افراد میکروپانوس کورنئال می توان عروق خونی که به قرنیه تجاوز کرده اند را مشاهده کرد.

درمان

بیمارانی که بدون علائم هستند نیازی به درمان ندارند و فقط بایستی از این افراد خواست تا از عینک های آفتابی که پوشش محافظ UV دارند و یا کلاه های آفتابگیر استفاده نمایند.درصورتی که بیمار احساس سوزش و خارش داشته باشد می توان از قطره اشک مصنوعی برای کاهش علائم استفاده کرد و اگر این علائم با التهاب تریژیوم مرتبط باشند می توان از قطره فلورومتولون ۰٫۱% برای کاهش التهاب بهره گرفت.سوالی که همواره در مورد بیماران تریژیوم با آن مواجه می شویم زمان مناسب ارجاع بیمار برای عمل جراحی می باشد.بیمار اگر یکی از شرایط زیر را داشته باشد می توان از روش جراحی برای درمان استفاده کرد:

– تحریکات بیش از حدی که  با دارو درمان نشود

– مشکلات کازمیتک

– حدت بینایی کاهش یافته در اثر آستیگماتیسم ایجاد شده و یا تجاوز بافت تریژیوم روی محور بینایی

– پیشرفت ثبت شده بیماری در سوابق بیمار بطوری که احتمال کاهش بینایی در اثر عدم مداخله وجود داشته باشد

– دیپلوپی ایجاد شده در اثر محدودیت عضله مستقیم مدیال

قبل از انجام عمل جراحی بایستی تشخیص افتراقی بین تریژیوم حقیقی با دیگر توده های مشابه انجام گیرد و این نکته به بیماران گوشزد شود که بعد از انجام عمل احتمال بازگشت توده وجود دارد و از طرف دیگر این احتمال وجود دارد که درجات اندکی از سوزش و خارش بعد از عمل نیز باقی بماند.معمولا روش درمانی جراحی برای تریژیوم های کوچک و یا با دلایل کازمتیک توصیه نمی شود.

روش های جراحی

– برداشت ساده: در این روش سر(head) و تنه (body) را بوسیله forceps برش می دهند و اگر چسبندگی وجود داشته باشد لایه زیرین را نیز همراه با توده تریژیوم بر می دارند و کانژکتیوای زیرین بدون پوشش فوقانی بعد از عمل باقی می ماند.این روش سریعترین روش برداشت تریژیوم می باشد اما بر اساس مطالعات انجام یافته میزان بازگشت توده تریژیوم بعد از عمل بسیار بالاست(۳۳%).

– فلاپ و اوتوگرافت کانژکتیوال: در این روش بعد از برداشتن توده تریژیوم منطقه باقی مانده بدون پوشش ملتحمه ای بوسیله اوتوگرافت تهیه شده از منطقه بولبار فوقانی پوشانده می شود.این روش رایجترین نوع عمل جراحی برداشت توده تریژیوم بوده و اعتقاد بر این است که اوتوگرافت قرار گرفته روی فلاپ کانژکتیوال بعنوان مانعی برای رشد مجدد توده عمل می کند.مطالعات انجام شده حاکی از احتمال پایین بازگشت توده تریژیوم در مقایسه با دیگر روش ها می باشد همچنین عده ای از دانشمندان معتقدند هنگام عمل اگر از fibrin sealant بجای بخیه استفاده شود علاوه بر کاهش زمان عمل باعث افزایش راحتی بیمار بعد از عمل نیز خواهد شد.

– پیوند پرده جنینی: در این روش بجای پیوند قسمتی از کانژکتیوا از پرده جنینی استفاده می شود.بعضی از مطالعات میزان موفقیت این عمل را همانند اوتوگرافت کانژکتیوال گزارش می کنند و برخی دیگر روش جراحی اوتوگرافت ملتحمه ای را بهتر معرفی می کنند اما بایستی به این نکته توجه کرد که در بعضی از موارد نمی توان از اوتوگرافت های بزرگ برای عمل استفاده کرد.اگر بیمار مبتلا به توده بزرگی از تریژیوم باشد نمی توان آنرا از ملتحمه بولبار تهیه کرد و یا اگر بیمار مبتلا به گلوکم باشد بایستی منطقه بولبار فوقانی را جهت جراحی احتمالی برای باز کردن کانال تخلیه دست نخورده نگه داریم و در این موارد بهتر است از روش پیوند پرده جنینی استفاده کرد.

– کراتوپلاستی لاملار: اگر ضخامت قرنیه در افراد مبتلا به تریژیوم کاهش چشمگیری داشته باشد می توان از پیوند قرنیه استفاده کرد.گاها در موارد تریژیوم پیشرفته و یا موارد اسکار باقی مانده و نامنظمی های استرومال، لاملار کراتوپلاستی و یا PK  برای بازیابی بینایی افراد انجام می شود.

– Excimer laser phototherapeutic keratectomy: این روش جراحی بعنوان روش کمکی در کنار دیگر روش های برداشت تریژیوم استفاده می شود.افرادی تحت عمل برداشت توده تریژیوم قرار گرفته اند و اسکار قرنیه باقی مانده و یا نامنظمی های سطح قرنیه در آنها دیده می شود می توان بوسیله لیزر اگزایمر و بصورت خیلی ظریف این مشکلات را برطرف کرد.

روش های جراحی که بدان ها اشاره کردیم تحت بی حسی موضعی انجام می گیرند و برای این منظور می توان lidocaine را بصورت تحت کانژکتیوال تزریق کرد و یا بصورت ژل موضعی برای بیمار استفاده کرد.

داروهای کمکی

بعضی از داروها را می توان بعد از انجام عمل برداشت توده تریژیوم برای جلوگیری از بازگشت آن مانند thiotepa و mitomycin استفاده کرد.هرچند داروهای فوق الذکر میزان بازگشت تریژیوم را کاهش می دهند اما اثرات جانبی خطرناکی مانند پرفوراسیون،از بین رفتن سلول های اندوتلیال و آلسر اسکلرال دارند و با وجود این اثرات مخرب روش اوتوگرافت کانژکتیوال همچنان پرطرفدارترین روش عمل می باشد.دانشمندان در حال حاضر بروی anti-VEGF مطالعه می کنند و این دارو را بصورت تزریق تحت ملتحمه ای و قطره مورد بررسی قرار داده اند و نتایج این مطالعات رضایت بخش بوده است اما مطالعات بیشتری را می طلبد.

بازگشت تریژیوم(ناخنک)

عمل جراحی برداشت تریژیوم اولیه در مقایسه با نوع عود کرده بسیار راحت تر می باشد.در نوع عود کرده ،توده تریژیوم اتصال بسیاری محکمی با استرومای قرنیه داشته و مانند نوع اولیه نمی توان با برش سطحی آنرا جدا کرد.بر اساس مطالعات اجام یافته سرعت رشد توده تریژیوم عود کرده در مقایسه با تریژیوم اولیه بسیار بیشتر است و برخی از جراحان برای جلوگیری و کاهش سرعت رشد آن ترجیح می دهند از قطره کمکی mitomycin استفاده کنند اما باوجود اثرات جانبی مخرب این دارو توصیه می شود از روش اوتوگرافت بولبار فوقانی برای درمان انواع عود کرده استفاده شود و در صورت کاهش ضخامت قرنیه از روش کراتوپلاستی لاملار بعنوان روش جراحی کمکی استفاده شود.

کلیدواژه ها : ,,

این خبر را به اشتراک بگذارید :