یک قرنیه نرمال باید شفاف ، انعطاف پذیر ، مقاوم به عفونت و مقاوم به نفوذ عوامل مضر باشد. در این مقاله با تأکید بر مورفولوژی قرنیه ، به تغییرات اپی تلیوم ،استروما و اندوتلیوم قرنیه ناشی از لنزهای تماسی خواهیم پرداخت.

یکی از مهمترین عوامل ایجاد تغییرات مورفولوژیک قرنیه هایپوکسی  است و اولین علامت هایپوکسی مزمن قرنیه ، اختلالات اندوتلیوم قرنیه می باشد. برخی عوارض اندوتلیال همچونblebs و bedewing [ پاسخ التهابی یووه آی قدامی به استعمال لنز] بصورت گذرا و قابل برگشت هستند  و برخی دیگر مانند polymegathism یک تغییر دایمی خواهد بود و قابلیت برگشت ندارد (۱).

بطور کلی استفاده طولانی مدت از کنتاکت لنز منجر به تغییرات اپی تلیال شامل واکویل ها(Vacuole) و میکروکیست ها  و همچنین تغییرات اندوتلیال شامل پلی مگاتیسم [افزایش سایز سلول های اندوتلیال] و پلومورفیسم [تغییر شکل سلول های شش وجهی اندوتلیال] و تغییرات دانسیته سلولی اندوتلیال می شوند که در این مقاله بررسی خواهند شد.

لازم به توضیح است که پس از قطع استفاده از کنتاکت لنز ، اکثر این تغییرات  به حالت نرمال باز خواهند گشت ولی بدلیل ویژگی خاص  سلول های اندوتلیال، برخی تغییرات سلول های اندوتلیال برگشت  پذیر نیستند.

باید تاکید کرد که در بروز این تغییرات قرنیه ای، تفاوت چندانی بین لنز سافت و هارد وجود ندارد (۲).

انواع تغییرات قرنیه ای ناشی از لنزهای تماسی

این تغییرات را به دو دسته تقسیم میکنیم : مورفولوژیک و فانکشنال

۱) مورفولوژیک: 

از جمله تغییرات مورفولوژیک قرنیه ناشی از استعمال کنتاکت لنز می توان به تغییر مقداراکسیژن ورودی به قرنیه ، تغییر ضخامت اپی تلیال و استروما و تغییرات اندوتلیال [ که در ابتدای مقاله  قید شده است] اشاره نمود. مشخص شده است که در بیمارانی که پنج سال یا بیشتر لنز تماسی استفاده کرده اند ، در حد ۳۰ تا ۵۰ میکرون کاهش ضخامت مرکزی قرنیه اتفاق می افتد که در مورد  لنز سخت این اثر بیشتر خواهد بود. (۳).

از جمله تغییرات ایجاد شده می توان به  ظهور حفره های پرشده از مایع (vacuole) در اپی تلیوم[ که حدود یک هفته بعد از استفاده از لنزهای extended wear ظاهر می شوند]  و همچنین ظهور میکروکیست ها حدود  سه ماه بعد از استفاده از لنز اشاره کرد(شکل ۱)دقت کنید که توده های موسین اشک از میکروکیست ها  افتراق داده شوند(شکل ۲).

 

شکل ۱: مهاجرت میکروکیست های رنگ شده اپی تلیال به سطح

شکل ۲: توده های موسین به عنوان تشخیص افتراقی میکروکیست ها: برگرفته از CL Spectrum (8) 

لازم به توضیح است میکروکیست ها در برخی موارد بدون سمپتوم و در بعضی بیماران همراه با تحریک چشم یا تاری دید می باشند.پلی مگاتیسم و پلی مورفیسم اندوتلیال ،تغییرات دایمی و غیر قابل برگشت سلولی هستند (شکل ۳ و ۴) که در اثر استرس های مختلفی که به قرنیه اعمال می گردند [ مانند  کنتاکت لنز، دیابت ، گلوکوم ، تروما یا جراحی کاتاراکت]  ایجاد می شوند.  شدت آنها نیز  بستگی به ساعات استفاده  لنز در روز و نوع لنز [از لحاظ DK  و ضخامت مرکزی] دارد (۱). البته لازم به ذکر است زمان مورد نیاز جهت بروز تغییرات پلی مورفیسم  بیش از زمان  بروز میکروکیست ها می باشد.

شکل ۳: سلول های نرمال شش ضلعی اندوتلیال قرنیه

شکل ۴: پلی مگاتیسم  در سلول های اندوتلیوم قرنیه

بعد از دقایقی از گذاشتن لنز،امکان ظاهر شدن  حباب های کوچک تیره ای در اندوتلیوم به نامEndothelial Bleb وجود دارد  که سایز این حباب ها بعد از بیست الی سی دقیقه به حداکثر خود می رسند و سپس به تدریج کوچک می شوند. ظهور این حباب ها در اندوتلیوم نشانگر این خواهد بود که این بیمار ، مورد مناسب Extended Wear نمی باشد (۱). شبیه این حباب ها نیز در زمان بسته بودن طولانی پلک ها [ مانند زمان خواب] اتفاق می افتد که علت آن می تواند تجمع لاکتات در قرنیه باشد (۴).

در شکل ۵ تصاویری شماتیک از تغییرات  مختلف سلول های اندوتلیال را به عنوان تشخیص های افتراقی مشاهده می کنید.

 

 

شکل ۵: تغییرات مختلف اندوتلیال قرنیه(برگرفته از myalcon.com)

 

Normal Endothelial Cells

 

Guttata

 

Polymegathism and Pleomorphism

 

Endothelial Blebs

 

 

Endothelial Folds

 

افزایش انحنای قرنیه تا نیم دیوپتر و سندرم وارپیج قرنیه ، تغییرات دیگری هستند که روی قرنیه اعمال می شوند.

در مطالعه ای مشخص شد که استعمال لنزهای سافت منجر به استیپ شدگی و استعمال لنزهای سخت منجر به فلت شدگی قرنیه می گردند و  این فلت شدگی منجر به کنترل رشد مایوپی می گردد(۱).

۲) فانکشنال :

کاهش حس قرنیه بخاطر غیر فعال شدن یا کاهش نسبی فعالیت پایانه های عصبی زوج پنج [ ناشی از ترومای مکانیکی  لنزهای تماسی] می باشد (۵).

سمپتوم های تغییرات مورفولوژیک قرنیه ناشی از لنز و درمان هر یک

۱) Epithelial Mycrocyst: در بعضی موارد آسیمپتوماتیک هستند و در برخی موارد باعث تحریک چشم و تاری دید موقت میگردند. در صورت پارگی میکروکیست ها بیمار شکایت درد خواهد داشت. این اتفاق منجر به  فرسایش (erosion) قرنیه می گردد. درمان شامل حذف عامل زمینه ای است که در مورد کنتاکت لنز قطع مصرف آن و تجویز لوبریکانت ها با هدف محدود کردن تشکیل کیست ها می باشد. اگر پارگی این کیست ها به طور مکرر اتفاق بیفتد قطره کلرامفنیکل نیز به لوبریکانت اضافه خواهد شد. در صورت عدم پاسخ به  این درمان ، استعمال بانداژ لنز همراه با مصرف دارو به منظور جلوگیری از انتقال فشار پلک به سطح قرنیه اندیکاسیون خواهد داشت.

۲) Endothelial Polymegathism and Pleomorphism: بیمار آسیمپتوماتیک است. در صورتی که عامل اصلی این عارضه کنتاکت لنز باشد ،فیت مجدد سافت لنز (با ظرفیت آب بالا) یا لنز سخت (با DK بالا) پروتوکول درمانی خواهد بود. بهترین روش معاینه در این موارد ، اسپکولار میکروسکوپی است.

۳) Endothelial Bleb: فاقد سمپتوم می باشند و درمان خاصی هم نیاز نمی باشد.

۴) Endothelial Bedewing: فاقد سمپتوم هستند و درمان خاصی هم نیاز نمی باشد. بهترین روش معاینه رتروایلومینیشن می باشد (شکل ۴).

*  تذکر:   از آنجا که معمولا تغییرات اندوتلیال [ بر خلاف اپی تلیال ] فاقد سمپتوم هستند و کشف آنها مشکل تر است ، از اهمیت بالینی بالاتری نیز برخوردار هستند. لذا لازم است همکاران اپتومتریست در  جلسات معاینه بیماران کنتاکت لنز ، توجه ویژه ای به بررسی اندوتلیوم در حد امکانات  اسلیت لمپ داشته باشند.

بطور خلاصه ، اندیکاتور هایپوکسی مزمن قرنیه در یک معاینه روتین اپتومتری ، کشف میکروکیست های اپی تلیال ولی دقیق ترین اندیکاتور کشف تغییرات اندوتلیال می باشد. بدین معنی که اگر به معاینه سلول های اندوتلیال با اسلیت لمپ مسلط نیستید حداقل با کمک رنگ گیری فلورسیین قادر به مشاهده میکروکیست های اپی تلیال که سطحی تر هستند خواهید بود. (مولف مقاله).

ویژگی های قرنیه ای بدون  تغییر در اثر استعمال لنز

مشخص شده است بدنبال استعمال لنز تماسی ، تعداد کراتوسیت های استروما  بدون تغییر می مانند (۲). همچنین لنز تماسی تاثیری روی آستیگماتیزم قرنیه ای ندارد.

قابلیت برگشت تغییرات قرنیه ای ایجاد شده ناشی از لنز تماسی

۱) نرمال شدن  ورودی اکسیژن اپی تلیال : یک ماه پس از توقف استفاده از  لنز تماسی

۲) برگشت ضخامت قرنیه: یک هفته پس از توقف استعمال لنز

۳) پلی مگاتیسم اندوتلیال : بر خلاف تغییرات اپی تلیوم  قرنیه که امکان Regeneration وجود دارد، تغییرات اندوتلیال حتی پس از قطع استفاده از  لنز به سطح اولیه بازنخواهد گشت. در مطالعه ای ثابت شد حتی ۶ ماه پس از قطع مصرف لنز تماسی نیز سایز سلول های اندوتلیال به حالت اولیه بازنگشتند (۲). لذا یکی از مهمترین بخش های  تجویز لنز تماسی، انتخاب  لنز با مشخصات DKمناسب و بررسی کیفیت و کمیت اشک بیمار و همچنین تعیین ساعات مناسب استفاده از لنز در طی روز می باشد.

۴) میکروکیست های اپی تلیال: پس از ۲ الی ۳ ماه از توقف استعمال لنز محو خواهند شد.

۵) کاهش حس قرنیه: چند ماه بعد از عدم استفاده از  لنز به حالت نرمال برخواهد گشت.

اتیولوژی تغییرات قرنیه ای ناشی از لنز

۱) استیپ شدگی قرنیه و همچنین سندرم warpage قرنیه: هایپوکسی ناشی از لنز منجر به کاهش میتوز کراتوسیت ها میشود که این کاهش میتوز باعث نازک شدگی قرنیه و در نهایت این نازک شدگی  منجر به استیپ شدن قرنیه می گردد و به دلیل متفاوت بودن میزان هایپوکسی در مناطق مختلف قرنیه ممکن است منجر به corneal warpage syndrom گردد.

۲) کاهش ضخامت استروما: هایپوکسی ناشی از لنز منجر به تولید اسید لاکتیک در استروما می گردد. افزایش غلظت اسید لاکتیک منجر به افزایش اسمولاریتی استروما و نهایتا ادم استروما می گردد که زمینه برای  فرسایش استرومای قرنیه و کاهش ضخامت استروما فراهم می گردد.

۳) پلی مگاتیسم و پلی مورفیسم اندوتلیال: ناشی از هایپوکسی اپی تلیال و ادم قرنیه ناشی از این هایپوکسی. وجود پلی مگاتیسم می تواند نشانگر بروز خطرات قرنیه ای در آینده بویژه بدنبال روش های  invasive جراحی چشم باشد(۱).

۴) کاهش حس قرنیه: بدلیل غیر فعال شدن یا کاهش فعالیت  پایانه های عصبی زوج پنج ناشی از ترومای مکانیکی لنز.

۵) Endothelial Bedewing: میکروتروماهای لنز روی قرنیه منجر به واکنش التهابی در یووه آی قدامی می گردد.

۶) Endothelial Blebs: استفاده اولیه از لنز در برخی بیماران به عنوان یک شوک برای قرنیه محسوب می شود که این شوک منجر به اختلال در بالانس مایعات اندوتلیوم می گردد که تظاهرات آن بصورت bleb خواهد بود(۱).

Key Words: Contact Lens- Corneal Epithelium-Corneal Stroma-Corneal Endothelium

Reference:

۱٫Ken Daniels, Contact Lenses –Slack incorporated

۲٫Liu Z, Pflugfelder SC, The effects of long-term contact lens wear on corneal thickness, curvature, and surface regularity.Ophthalmology. 2000 Jan;107(1):105-11

۳٫Esgin, H.; Erda, N. (January 2002). Corneal Endothelial Polymegethism and Pleomorphism Induced by Daily-Wear Rigid Gas-Permeable Contact Lenses. CLAO Journal 28 (1): 40–۴۳٫

۴٫ Nathan Efron, Contact Lens Complications, Elsevier Health Sciences

۵٫Lum E, Golebiowski B, Gunn R, Babhoota M, Swarbrick H, Corneal sensitivity with contact lenses of different mechanical properties.(PMID:23939291)

۶٫ My Alcon, A Guide to Clinical Contact Lens Management.

۷٫Doerte L,The Endothelium – What Difference do SiH Lenses Make?,siliconehydrogels.org.

۸٫Online Photo Diagnosis, CL Spectrum,Article Date: 4/1/2009

اپتومتریست محمد قندهاری مطلق

این خبر را به اشتراک بگذارید :