واژه Accommodative  Esotropia برای اولین بار توسط Donders در سال ۱۸۶۴ تعریف شد. داندرس این نوع از ایزوتروپیا را ناشی از تقارب بیش از حدی که بدنبال تلاش تطابقی برای واضح کردن تصویر شبکیه ای ،اعمال می شود، دانست. Amos نیز برای اولین بار اعلام کرد که برای تعیین وضعیت رفرکشن بیماران با ایزوتروپیا تطابقی حتما نیاز به استفاده از  cycloplegic agents است.

از اواسط قرن اواسط قرن ۱۹ تا کنون تحقیقات گوناگونی بر روی ایزوتروپیا های تطابقی صورت پذیرفته است وشاید تعریفی که امروزه برای ایزوتروپیا های تطابقی بکار می رود خیلی متفاوت با تعاریف اولیه نباشه اما در سالها اخیر محققین تحقیقات زیادی بر روی راهکارهای پیشگیری از ایجاد ایزوتروپیا های تطابقی و نیز ریسک فاکتورهای ایجاد ایزوتروپیا های تطابقی انجام داده اند.

سوالاتی که امروزه با آنها مواجه هستیم نحوه درمان یا تشخیص ایزوتروپیا های تطابقی نیست چراکه استاندارد های درمانی کاملا ساده و با یک prognosis درمان خیلی خوب است.در کلینیک شاید به کرار با بیمارانی مواجه شده باشیم که درجات بالایی از هایپرمتروپی را تجربه می کنند ولی هیچگونه اثری از ایزو در آنها مشاهده نمی شود و در مقابل برخی بیماران با درجات متوسط یا حتی کم هایپروپی از یک ایزوبروپیایی رنج می برند که کاملا منشا تطابقی داشته و با تجویز کامل هایپروپی کاملا برطرف می شود. از طرف دیگر چرا در برخی از ایزوتروپیا های تطابقی براحتی با تجویز عینک برطرف می شوند ولی برخی دیگر یا بطور کامل با تجویز عینک برطرف نمی شوند یا بعد یک یک موفقیت درمان اولیه مجددا انحراف تمایل به عود دارد. و این سوالات ابهاماتی است که شاید در ذهن اکثر معاینه کنندگان وجود داشته باشد که در این مقاله سعی در پاسخ دادن به این ابهامات داریم.

ایزوتروپیاهای تطابقی شایع ترین علت انحراف چشم در دوران کودکی است که در منابع مختلف با برخی از نامهای دیگر نظیر Hypermetropic accommodative esotropia یا refractive esotropiaممکن است یه ان اشاره شود.علت اصلی ایجاد یک ایزوتروپیای تطابقیaccommodative convergence بیش ار حد که بدنبال عدم اصلاح یک هایپروپی غیر طبیعی است. از جمله علل دیگر ایجاد ایزوتروپیاهای مادرزادی می توان به کم بودن میزان فیوژنال دایورجنس اشاره کرد.

میزان PD کودکان نسبت به افراد بزرگسال حدود ۲۰ میلی متر کمتر است و در نتیجه همانطور که در نمای شماتیکی زیر نشان داده شده است اطفال تیاز به angular vergence responseکمتری برای فیکس به نقطه نزدیک دارند ، از طرفی به صورت قابل ملاحظه ایaccommodative convergence در کودکان به علت مقادیر هایپروپی که دارند بسیار بیشتر است. در نتیجه میزان شیوع ایزوتروپیاهای تطابقی در اطفال بسیار بیشتر از افراد بزرگسال می باشد.

 

ایزوتروپیاهای مادرزادی در ابتدا بصورت گاهگاهی آشکار می شود اما با گذشت زمان تبدیل به یک انحراف ثابت دایمی می شود. ایزوتروپیاهای مادرزادی در غالب موارد بصورت متناوب بوده که میزان انحراف در حدود ۲۰ تا ۳۰ پریزم دیوپتر است. بطور معمول سنی که کودکان ممکن است تظاهرات ایزوتروپیاهای مادرزادی را از خود نشان بدهند بین ۱ تا سه سالگی است که معاینه کنندگان در این سنین با حداکثر توجه را به احتمال وجود ایزوتروپیاهای مادرزادی داشته باشند.

 

میانگین هایپروپی کودکان با ایزوتروپیاهای مادرزادی +۲٫۰۰ تا +۶٫۰۰ دیوپتر می باشد. هرچند این انحراف کامیتانت می باشد اما مقدار آن در اندازه گیری های مختلف ممکن است متفاوت باشد و این یکی از مشکلاتی است که در بیماران با ایزوتروپیا های تطابقی با آن مواجه هستیم که از جمله مواردی که باعث می شود میزان انحراف محاسبه شد متغیر باشد متغییر بودن میزان تطابق به دلیل نوع تارگتی است که استفاده می شود. بدیهی است که تارگت باید کوچک و دارای جزییات و نزدیک به میزان حدت بینایی بیمار باشد.

از عوامل دیگر متغیر بودن میزان فاصله اندازه گیری است که باید در فاصله ۳۳ سانتی متری در نزدیک و فاصله استاندارد در دور باشد. بحث دیگر بحث متغیر بودن تونیک فیوژن در بیماران با ایزوتروپیا ی تطابقی است(که البته در int XT ها هم این حالت دیده می شود) راه حل این موضوع این است که با اکلوژن و کاورتست طولانی مدت دید دوچشمی را بطور کامل دیسوسیه کنیم. و از بسته بودن یک چشم زمانی که پریزم را تعویض می کنید ، اطمینان حاصل کنید.

 

 

 

 

در بین تمام آنومالی های دید دو چشمی ایزوتروپیاهای تطابقی بهترین پیش آگهی درمان را دارد. با یک درمان ساده پتانسیل ایجاد فیوزن و دید بعد بطور قابل ملاحظه ای اقفزایش می یابد البته بدیهی است در صورتی که درمان مناسب در زمان مناسب برای این بیماران انجام نشود احتمال از دست دادن فیوژن و ایجاد آمبلیوپی وجود دارد. در هر صورت پیش آگهی درمان مناسب زمانی است که درمان در اولین زمان ممکن برای این کودکان انجام شود .

 

مهم ترین اهدافی که در درمان بیماران با ایزوتروپیاهای تطابقی وجود دارد ، ثابت کردن فیوژن بدنبال تجویز عینک مناسب و ایجاد یک استریوپسیس عالی می باشد. درمان موفقیت آمیز زمانی است که چشم ها با هم همانگ باشند و یا میزان زاویه انحراف ایزوتروپیا کمتر از ۸ پریزم باشد .

اما مهمترین قسمتی که در مدیریت بیماران با ایزوتروپیاهای تطابقی وجود دارد ، بحث تجویز عینک در این بیماران است. بدون شک اصلی ترین، مهمترین و گاها تنها روش درمان در این بیماران تجویز عینک است.

مطابق با گاید لاین هایی که در انجمن اپتومتری کانادا و هم در انجمن اپتومتری آمریکا در مورد معاینات روتین در نوزادان و اطفال وجود دارد، دومین معاینه روتین را در سن دو و نیم سالگی توصیه کرده اند  یعنی در سنی که احتمال ایجاد ایزوتروپیاهای تطابقی و متعاقب آن تجویز عینک وجود دارد.

اولین مرحله درمان در این بیماران تجویز عینک می باشد. تجویز کامل رفرکشن که باید بر مبنای داده های سایکلوپلژی رفرکشن باشد. در واقع تجویز عینک بر مبنای سایکلوپلژی یک استاندارد درمانی در بیماران ایزوتروپیاهای تطابقی می باشد . در هنگام تجویز عینک اکثر رفرنس ها و محققین معتقدند که از هایپروپی را نباید کمتر تجویز کرد و بطور کامل هایپروپی باید تجویز شود مگر در شرایطی که تجویز کامل هایپروپی بر مبنای سایکلوپلژی رفرکشن باعث ایجاد یک اگزوفوریا در کودک شود.

حداقل میزان هایپروپی که در این بیماران باید تجویز شود +۲٫۰۰ دوپتر می باشد و مقادیر کمتر نمی تواند باعث ایجاد و یا توسعه یک ایزوتروپیا که منشا تطابقی داشته باشد ،شود. از طرف دیگر نکته ای که در برخورد با بیماران باایزوتروپیا که هایپرمتروپی  بالای +۶٫۰۰ دیوپتر دارند باید در نظر گرفت، این نکته است که تجویز درجاتی از هایپروپی به احتمال زیاد می تواند از ایزوتروپیا ی ایجادی جلوگیری کند و الزاما نیازی به تجویز کامل(صرفا به علت وجود ایزوتروپیا) در این بیماران وجود ندارد . از طرفی حتی ممکن است کودکانی که از درجات بالای هایپروپی رنج می برند نه تنها تظاهری از ایزوتروپیا نداشته باشند بلکه اروتو و یا گاها حتی اگزوبروپیا داشته باشند چراکه وقتی درجات بالای هایپروپی ای وجود دارد که امکان جبران آن توسط آمپلیتود تطابقی کودک وجود ندارد، تلاش ای نیز جهت اعمال تطابق صورت نمی پذیرد و لذا کودک با وجود درجات بالای هایپروپی ، ارتوفوریک باقی می ماند. در این گونه بیماران ممکن است زمانی که کودک جهت واضح دیدن از حداکثر تطابق برای جبران های%B

این خبر را به اشتراک بگذارید :