بطور کلی برای درمان آنومالیهای دیدی دو چشمی مراحل زیر مورد استفاده قرار میگیرند:

درمان اپتیکی هرگونه عیب انکساری

تجویز لنزهای add

تجویز پریزم

بستن چشمها

تمرینات بینایی

جراحی

در زیر به معرفی برخی از انواع شایع استرابیسم و چگونگی نحوه درمان اپتیکی آنها خواهیم پرداخت

Refractive accommodative esotropia

مکانیسم بروز این نوع از انحراف هایپرمتروپی اصلاح نشده و محدودیت تباعد میباشد، سن بروز انحراف در این حالت در بیشتر موارد بین ۲ تا ۳ سال است گرچه که در سنین پایینتر نیز امکان بروز آن وجود دارد، این نوع از انحراف بخصوص در مواردی که در سنین پایین تر بروز می کنند در ابتدا می تواند خود را به شکل یک intermittent esotropia نشان دهد که بعد از مدتیconstant میگردد.

میزان هایپرمتروپی در این کودکان در بیشتر موارد بین ۲ تا ۶ دیوپتر میباشد و با توجه به مکانیسم ایجاد آن که هایپرمتروپى بالا و تطابق بیش از حد برای جبران آن می باشد این بیماران عموما دارایAC/A نرمال میباشند.

خوشبختانه پیش آگهی درمان در این گروه از بیماران مناسب بوده و اولین قدم درمان آنها همانطور که قبلا گفته شد تجویز عیب انکساری یافته شده بوسیله روش سیکلو پلژیک میباشد در اینحالت تجویز این مقدار بطور کامل صورت می پذیرد به عبارت دیگر کل میزان عیب انکساری اسفریکال یافته شده می بایست تجویز گردد،علاوه بر آن اگر جزء آستیگماتیسم قابل قابل توجهی نیز وجود داشته باشد تجویز خواهد گردید.

هدف از درمان این نوع از استرابیسم رسیدن به شرایط ارتو فوریا و یا ترجیحا اندکی ایزو فوریا می باشد.نکته قابل توجه در این میان ارجحیت تجویز لنز تماسی به جای عینک می باشد بدین دلیل که لنزهای تماسی به جهت نیاز تطابقی کمتر در نگاه به نزدیک بیش از عینک در درمان موثر خواهند بود اما باید شرایط همکاری و پذیرش والدین برای تجویز آن به دقت بررسی شود.

Non refractive esotropia

مکانیسم بروز در این نوع از استرابیسم نسبت بالای AC/A و محدودیت تباعد می باشد.این نوع از انحراف نیز بیشتر بین سنین ۲ تا ۳ سال بروز میکند و معمولا کودکان مبتلا به آن دارای عیب انکساری هایپرمتروپى به میزان متوسط ۲٫۲۵ دیوپتر میباشند.

همانطور که گفته شد به دلیل نسبت بالای AC/A علیرغم میزان نه چندان بالای هایپرمتروپى این کودکان انحراف Eso را بروز میدهند و به همین دلیل غالبا میزان انحراف در نزدیک بیش از میزان انحراف در دور خواهد بود ویا اینکه صرفا انحراف در نگاه به نزدیک آشکار می گردد.متاسفانه در این نوع از انحراف پیش آگهی درمان قدری ضعیفتر از حالت Refractive می باشد.

برای درمان این کودکان نیز اولین قدم، تجویز کامل میزان عیب انکساری اسفریکال یافته شده به روش سیکلو پلژیک می باشد و علاوه بر آن اگر میزان انحراف در نزدیک بیشتر از میزان انحراف در دور باشد تجویز عینکهای دو کانونه به میزانی که قدرت سگمنت آن بتواند میزان انحراف را در نزدیک برطرف نماید ضروری خواهد بود. نکته قابل توجه و بسیار مهم رعایت این نکته است که نوع عدسی عینک دو کانونه باید executive بوده و در صورتی که دسترسی به این نوع از عدسی ممکن نباشد میتوان از عدسیهای دو کانونه flat top که طول سگمنت آنها ۳۵ می باشد استفاده نمود.نکته بسیار حایز اهمیت دیگر در تجویز عینک دو کانونه که حتما پس از تجویز نیز باید از سوی اپتومتریست بررسی گردد محل خط سگمنت بر روی فریم کودک می باشد که در این مورد خط سگمنت باید به گونه ای قرار گیرد که از وسط مردمک بگذرد به عبارت دیگر خط سگمنت باید مرکز مردمک را به دوقسمت مساوی تقسیم نماید.

در این گونه از استرابیسم هم می توان از تجویز لنزهای تماسی دو کانونه بهره گرفت و استفاده از این لنزها این امتیاز را دارد که در تمام جهتهای میدان بینایی شرایط یکسانی را فراهم نموده و اثرات پریزماتیک در بینایی دخالت نخواهند داشت اما شرایط خاص استفاده از این لنزها همواره باید مدنظر قرار گیرد.

Infantile esotropia

مکانیسم بروز انحراف در این حالت از استرابیسم مسائل مربوط به عصب دهی عضلات داخل چشمی می باشد عنوان شده است که سوابق خانوادگی در بروز این گونه از انحراف به چشم می خورد بنابراین بنظر میرسد وراثت در بروز آن موثر می باشد. در این گونه از انحراف عیب انکساری خاصی متصور نمی باشد اما بر اساس مطالعات صورت گرفته حدود نیمی از موارد مبتلا هایپرمتروپی کمتر از ۲ دیوپتر دارند. سن بروز این نوع از انحراف پیش از ۶ ماهگی می باشد که از این رو تفاوت اساسی با انواع قبلاً ذکر شده esotropia دارد. در اینگونه انحرافات معمولا نسبتAC/A نرمال می باشد و پیش آگهی درمان خصوصا اگر درمان پس از سن ۲ سالگی صورت گیرد بسیار ضعیف خواهد بود.

مانند گذشته و با وجود اینکه در این موارد از انحراف میزان عیب انکساری اسفریکال چندان قابل توجه نمی باشد باز هم قدم اول درمان تجویز کامل آن با توجه به نتایج سیکلو پلژیک می باشد و حتی برای مقادیر اندک هایپرمتروپى نیز تجویز عینک صورت می گیرد.

نکته لازم به ذکردر این نوع از انحراف بیان این مساله است که درمان اصلی در این گروه از بیماران انجام عمل جراحی پس از تجویز عینک می باشد اما با توجه به عنوان این مقاله ، درمان اپتیکی که در صورت عدم انجام جراحی به هر دلیل، باید صورت گیرد. تجویز پریزم فرنل برای این بیماران می باشد بطوریکه اندازه پریزم تجویزی باید برابر با اندازه انحراف باقیمانده پس از تجویز عینک(یا جراحی) یا قدری بیش از آن باشد و حداقل این پریزم باید ۳ ساعت در روز مورد استفاده قرار گیرد تا بتواند تحریکات دید دو چشمی حداقلی مورد نیاز در critical period را فراهم کند.

Intermittent exotropia

در این نوع از انحراف نیز مکانیسم بروز مسائل عصب دهی عضلات خارج چشمی می باشد.سن بروز این نوع ازانحراف بین تولد تا حدود ۸ سالگی می باشد و میزان شیوع عیب انکساری اسفریکال در این بیماران مشابه جمعیت نرمال است، در این موارد نسبت AC/A نرمال یا در مواردی پایین می باشد و خوشبختانه پیش آگهی درمان در این گروه از بیماران خوب است.

تجویز عیب انکساری در این موارد مشابه موارد تجویز در جمعیت نرمال می باشد (گرچه برخی منابع برای موارد بالای هایپرمتروپى تجویز میزان کامل یافت شده توسط روش سیکلو پلژیک را توصیه می کنند) . درمان اساسی اپتیکی برای این بیماران تجویز عدسیهای اضافه منفی یا روش موسوم به minus therapy می باشد که با تحریک تطابق اضافی سبب کاهش زاویه انحراف خواهد شد. نکته قابل توجه این است که در این مورد به وضعیت AC/A بیمار باید توجه داشت زیرا این روش در افرادی که این نسبت در آنها پایین است چندان موثر نخواهد بود. نکته دیگر اینکه این روش بیشتر برای کودکانی که در سنین قبل ازدبستان هستند قابل استفاده است و در کودکان سن دبستان به دلیل نیاز کودک به انجام کارهای نزدیک و بروز آستنوپی ناشی از آن توصیه نمی شود.

Optical treatment of strabismus(part2)

Addition lenses

یکی از روش های درمان اپتیکی اختلالات دید دوچشمی تجویز لنزهای اضافه می باشد،بطور کلی روش تجویز لنزهای اضافه هم بوسیله لنزهای مثبت و هم لنزهای اضافه منفی قابل اجرا است.

مواردی که میتوان درمان بوسیله لنزهای اضافه منفی را در نظر گرفت شامل:

High exophoria, Divergence exess,  Intermittent exotropia, Nystagmus

و مواردی که لنزهای اضافه مثبت می تواند کمک کننده باشد شامل:

Convergence exess, Basic esophoria, Nystagmus

میباشد.

Prism indication

یکی دیگر از درمانهای مهم اپتیکی اختلالات دید دوچشمی تجویز پریزم می باشد. بطور کلی تجویز پریزم با توجه به اهداف زیر صورت می گیرد:

– تجویز بعنوان پریزم درمانی یا Relieving prism

– تجویز با هدف انجام تمرینات بینایی یا vision therapy

– تجویز با هدف زیبایی

بدیهی است که  در هرکدام از موارد سازوکار مشخصی با توجه به هدف مورد نظر رعایت می شود بطور مثال اگر تجویز با هدف درمانی صورت می پذیرد معیارهایی مانند fixation disparity, sheard/percival

ملاک میزان پریزم تجویزی خواهند بود.

Nystagmus management approach

یکی از اختلالات دید دوچشمی که نیازمند توجه ویژه از جانب همکاران اپتومتریست است نیستاگموس می باشد زیرا برای این مورد درمان جراحی یا غیر اپتیکی که مقبولیت عام داشته باشد و بطور کلینیکی بتواند مشکل را رفع کند وجود نداشته بنابراین تجویزهای اپتیکی که بتواند میزان نیستاگموس را کاهش دهد بسیار از جانب بیمار قابل پذیرش خواهد بود، برای کمک به این بیماران تجویز عیب انکساری(در صورت وجود) قدم اول خواهد بود، تجویز لنزهای اضافه یا add لنزها مرحله بعدی درمان بوده  پس از آن میتوان از تجویز پریزم نیز در جهت کاهش نیستاگموس بهره جست.

برای تجویز عیب انکساری می توان معیار زیر را مد نظر قرار داد:

Hypermetropia > 1-2 D

Myopia               > 0.50 D

Astigmatism     > 0.50 D

Anisometropia > 0.50 D

تجویز لنزهای اضافه مثبت در مواردی بعنوان یک راه درمانی در این بیماران صورت می گیرد در این حالت هدف افزایش دید نزدیک بیمار به دلیل بزرگنمايي حاصل از لنز مثبت می باشد.

در مواردی از نیستاگموس بروز convergence میتواند باعث کاهش فرکانس بیماری شود در اینگونه از بیماران می توان از تجویز لنزهای اضافه منفی استفاده نمود. این لنزها سبب تحریک تطابق اضافی گشته و چشمها را در موقعیت convergence قرار خواهند داد.روش دیگر در اینگونه از بیماران تجویز پریزم بصورت Base out برای هر دو چشم می باشد، طبیعتا چشما با چرخش در جهت راس پریزم در موقعت convergence قرار گرفته و بیمار لرزش کمتری را تجربه خواهد کرد.

در برخی از بیماران مبتلا به نیستاگموس فرکانس لرزش چشم در جهات مختلف نگاه متفاوت است در این بیماران معمولا Abnormal head posture عموما از نوع Face turn اتفاق می افتد یعنی بیمار سر خود را بطور غیر ارادی در جهتی که کمترین میزان لرزش وجود دارد و اصطلاحاnull point گفته می شود می چرخاند در اینحالت نیز میتوان با تجویز پریزم به بیمار کمک نمود.در این حالت پریزم به شکل “یوک”تجویز می شود یعنی هر دو پریزم تجویزی قاعده یکسانی خواهند داشت و راس هر دو در جهت null point خواهد بود در اینصورت هر دوچشم به سمت این نقطه چرخیده و بیمار دیگر نیاز به چرخش سر نخواهد داشت و میزان لرزش چشم نیز به حداقل ممکن خواهد رسید.

اپتومتریست محمدرضا معینی تبار

این خبر را به اشتراک بگذارید :