آستیگماتیزم نامنظم قرنیه ای منجر به ظهورابیراهی هایی در چشم می شود که توسط عینک یا کنتاکت لنز قابل اصلاح نیست. یک جبهه موج نوری توسط ابیرومتر( که بر اساس اصل Shack-Hartmann کار می کند) به چشم تابانده می شود ، سپس پرتوهای دریافتی از چشم آنالیز می شوند و خطای انکساری آن باعنوان

Wavefront Error (WFE) و  با واحد میکرون و با نام RMS (Root Mean Square)بصورت نقشه های ابیرومتری  ارایه می شوند(شکل یک). اصطلاح Wavefront-Guided به معنای کمک گرفتن از این تکنولوژی  در جهت اصلاح ریفراکتیو موارد زیر استفاده می شود.

 

۱)عیوب انکساری  اسفر و سیلندر( Lower Order Aberrations= LOA ) که ۸۵٪ ابیراهی های چشم را شامل است.

 

۲) اصلاح ابیراهی های اسفریکال، کوما و مانند آن که با عنوان (Higher Order Aberration= HOA ) شناخته می شوند و ۱۵٪ ابیراهی های چشم را شامل می شود.

 منظور از order مقدار پیچیدگی جبهه موج ناشی از چشم است ،مثلا بدلیل اینکه پیچیدگی جبهه موج ابیراهی کوما بالاست و جزو ابیراهی های  higher محسوب می شود. از آنجا که  بیشترین تأثیر نامنظمی های قرنیه روی HOA می باشد ، به همین دلیل بحث ما دراین مقاله عمدتأ روی  ابیراهی های دارای پیچیدگی  بالاتر  یا همان HOA خواهد بود. همانطور که در شکل ۲ می بینید در رأس این شکل ، پریزم افقی و عمودی به عنوان lower order lower order و در  انتها ابیراهی های با طرح ابیرومتری پیچیده مانند اسفریکال و کوما به عنوان high order وجود دارد

 

 

 

شکل یک : اصول اپتیکی Wavefront

 

 

 

شکل دو–  سطوح مختلف پیچیدگی ابیریشن ها کوما از جمله  پیچیده ترین ها است

 

به عنوان یک اصل ، سایز مردمک نقش مهمی در اصلاح HOA  ایفا می کند. بطوری که این دو متغیر ، نسبت مستقیم با یکدیگر دارند و دقیقا به همین دلیل ، ما شاهد HOA کمتری( البته ناشی از عیوب انکساری) درافراد مسن( که سایز مردمک کوچکتری دارند) هستیم (۲).

البته علیرغم سایز کوچک مردمک ، باز هم در موارد اسکار قرنیه و کاتاراکت امکان وجود ابیراهی های higher order وجود دارد .

بیماری های شایع چشمی همچون کراتوکونوس ، ناخنک، کاتاراکت و خشکی چشم تأثیر به سزایی در افزایش HOA دارند و لذا انجام ابیرومتری در مرحله تشخیص (با اهمیت کمتر) و  در مرحله درمان (با اهمیت بیشتر) جهت اتخاذ روش Customized (اختصاصی هر بیمار) حذف یا کاهشHOA به ما یاری خواهد رساند.

 Pantanelli در مطالعه ای به این نتیجه رسید که مقدار HOA در چشم های مبتلا به کراتوکونوس تقریبا ۵٫۵  برابر چشم های نرمال است(۱). پس اگر بجای اینکه هدف درمان را بخصوص در قرنیه های نامنظم فقط رساندن  دید به سطح مورد نظر  معطوف کنیم (مثلا در فیت لنز هارد کراتوکونوس) ، در عوض سعی کنیم انتظارات بینایی بیمار را فراتر از دید با چارت بینایی در نظر بگیریم و  در پروسه درمان روشی اتخاذ کنیم که باعث کاهش یا حذف HOA شود ، در اینصورت به موفقیت بیشتری در حذف سمپتوم های سطح بیمار از جمله glare و کاهش کنتراست (  که با چارت بینایی قابل کشف نیست ) دست خواهیم یافت. کاربرد این تکنولوژی در اصلاح ریفراکتیو به هر شکل، عینک ، کنتاکت لنز ، IOL یا جراحی ریفراکتیو می باشد که طی چند مقاله ارایه خواهد شد.

سمپتوم های higher order aberration

از آنجا که تعداد ابیراهی های Higher order موجود در چشم زیاد است و از طرفی با یکدیگر رابطه متقابل دارند و یکدیگر را خنثی می کنند ، بطور دقیق نمی توان سمپتوم خاصی را به ابیراهی خاصی نسبت داد. ولی بطور کلی این ابیراهی ها منجر به دیپلوپی،  هاله بینی، کاهش حساسیت کنتراست و دید شب ضعیف می شود.

مقدایر نرمال HOA

باید اذعان نمود که  سن بیمار و سایز مردمک عوامل تعیین کننده مقادیر نرمال  HOA می باشند ولذا اعداد ثابتی برای مقادیر نرمال آن نمی توان تعریف کرد.

در مطالعه ای ثابت شد  بطور متوسط  اگر سایز مردمک بیمار بین چهارتا پنج میلیمتر باشد ، مقادیر کمتر از ۰٫۳ میکرون و اگر سایز مردمک ۶ میلیمتر باشد مقادیر کمتر از ۰٫۵۱۸ میکرون را نرمال در نظر میگیریم.

 

شکل سه   Wavefront یک قرنیه نرمال

تاثیر بیماری های مختلف چشمی بر نتایج wavefront

۱)کراتوکونوس

(A  خطای Wavefront ثانویه به کراتوکونوس : این بیماری منجربه  افزایش HOA می گردد و مهمتر از همه بدلیل جابجایی مرکز قرنیه شاهد خطای کوما در این بیماران هستیم.

شکل چهار – Wavefront قرنیه مبتلا به کراتوکونوس. مناطق با رنگهای پر حرارت دارای ابیریشن بالاتری هستند.

شکل پنجWavefront: قرنیه مربوط به شکل شماره دو  پس از فیت لنز هاردCustomize

(B اصلاح خطای Wavefront در کراتوکونوس :

عوامل چشمی  RESIDUAL HOA

حتما با بیماران کراتوکونوسی برخورد داشته اید که علیرغم فیت لنز هارد و علیرغم بهبود قابل ملاحظه در دید بر اساس چارت بینایی ،  بیمار همچنان از سمپتوم های دید شب و glare  شکایت دارد. اتیولوژی این سمپتوم ها را می توان سه عامل دانست:

. ۱نامنظمی سطح خلفی قرنیه درکراتوکونوس و باقی ماندن مقداری HOA حتی پس از فیتRGP .

 ابیریشن های ناشی از کریستالین لنز که البته نقش  آن بسیار کم است.

ابیراهی کوما  ناشی از جابجایی apex  قرنیه (۱).  در صورتی که جابجایی cone  زیاد باشد ، بکارگیری اپتیک زون مناسب در لنز هارد که cone جابجا شده را پوشش دهد تا اندازه ای باعث حذف این ابیراهی  میگردد.

مشخص شده است که بین ابیراهی های ناشی از سطح قدامی و خلفی قرنیه و ابیراهی ناشی از  کریستالین لنز  یک نوع تقابل وجود دارد که در یک چشم طبیعی این سه عامل یکدیگر را خنثی می کنند و به همین دلیل در قرنیه نرمال شاهد HOA کمی خواهیم بود (۳).

عوامل خارجی RESIDUAL HOA

موارد چرخش لنز هارد سر جای خودش و همچنین جابجایی جانبی لنز از عواملی است که زمان فیت باید در نظر داشت و اصلاح نمود.

جابجایی جانبی (lateral dislocation)  مانند آنچه که در آستیگمات های بالای خلاف قاعده می بینیم  از جمله عوامل موثر در عدم اصلاح کامل HOA  میباشند. همانطور که می دانیم با افزایش دیامتر لنز یا استفاده از طرح های آسفریک تا حدی می توانیم بر این مشکل غلبه کنیم.

• بطور کلی سه اصل زیر را جهت توفیق لنز به منظور کاهش بیشتر HOA  باید در نظر داشت و اصل چهارم تجربه شخصی اینجانب است:

I • جابجایی جانبی لنز از مرکز قرنیه بیش از نیم میلیمتر نباشد چرا که ابیراهی کومای ایجاد شده اثر مفید طرح های آسفریک لنز را خنثی می کند.

  II • باید توجه داشت اثر منفی هر ابیراهی بر افت کیفی دید متفاوت است. به عنوان مثال تأثیر منفی ابیراهی کوما تقریبا دو برابر ابیراهی اسفریکال است ، پس نتیجه میگیریم در فیت کراتوکونوس ، سنتریشن لنز هارد بسیار مهم تر از اپتیک زون آن است. اصلی که باید در فیت تماس سه نقطه ای لنز هارد به آن برسیم.

III  • در مورد بیمارانی که مدت زیادی با HOA اصلاح نشده زندگی کرده اند ، شاید  اقدام شما در کاهش HOA با لنز را خیلی درک نکنند ولی بدون شک در دراز مدت منجر به رضایت بیمار خواهد شد.

IV •   در صورتی که در موارد خفیف کراتوکونوس ، کراتومتری بیمار مناسب تجویز لنز سافت توریک باشد ، مهمترین نکته ای که بعد از کراتومتری باید دقت نمود موقعیت cone می باشد.  به همین دلیل کمترین ابیراهی کوما را با لنز سافت توریک ، بیماران Nipple Cone  تجربه خواهند نمود و لذا  کیفیت دید بهتری خواهند داشت.  در مطالعه ای ثابت شد که با تجویز  لنز سخت طراحی شده با تکنولوژی Wavefront، در مورد چشم های مبتلا به کراتوکونوس بهبود حساسیت کنتراست در فرکانس فضایی کم (۲ cpd) و متوسط ( ۴ ،۸، cpd  =۱۶) را می بینیم ، در حالی که در چشم های مایوپ فیت شده با این لنزها تغییری در CSF دیده نشد (۱۰).

✓روش های سرجری کراتوکونوس:ا PK (کراتوپلاستی نفوذی) وLK (کراتوپلاستی لاملار)  وICR (IntraCorneal Ring) نیز معمولا باعث بهبود UCVA  میگردند ولی از طرفی بطور ثانویه باعث ایجاد HOA می گردند. در مطالعه ای ثابت شد که کاهش HOA ناشی از PK و فیتRGP مشابه هم بود (۴) و همین دلیلی بر عدم لزوم انجام PK در صورت موفق بودن فیتRGP دارد ، ولی در مورد CXL با اینکه بهبود قابل ملاحظه ای در دید بوجود نمی آید ، شاهد کاهش HOA خواهیم بود(۵).

۲) ناخنک

.A خطای Wavefront در بیماران دارای ناخنک : در صورت عدم درگیری اپتیک زون ، اگر اپتیک زون ۷ الی ۹ میلیمتر باشد ۲٫۵۸  میکرون و اگر اپتیک زون بین پنج تا هفت میلیمتر باشد این خطا ۳٫۳۵ میکرون می باشد (۶).

 

.B  اصلاح HOA در ناخنک:

Kwon در مطالعه ای به این نتیجه رسید  که اکسزیون ناخنک های با سایز کمتر از ۳ میلیمتر منجر به کاهش بیشتری در WFE و آستیگماتیزم باقیمانده می شود (۶).

بدین معنی که اگر سایز ناخنک را به دو گروه بالای سه میلیمتر و زیر سه میلیمتر تقسیم بندی کنیم ، اکسزیون ناخنک در گروه بالای سه میلیمتر باعث کاهش HOA از  ۳٫۷۳ به  ۱٫۹۲ میکرون و در گروه با سایز زیر سه میلیمتر باعث کاهش از ۲٫۲۱ به ۱٫۱۸ میکرون می گردد. البته این دلیلی بر عمل زودتر از موعد ناخنک های سایز کوچک نمی باشد.

Gumus  در مطالعه ای نشان داد که اگرهمراه با  اکسزیون ناخنک ، گرافت ملتحمه و پالیش قرنیه نیز انجام شود کاهش WFE بیشتری را شاهد خواهیم بود ( ۶).

۳) کاتاراکت

.A تاثیر کاتاراکت بر خطای :Wavefront

در این بخش به سه نوع  کاتاراکت هسته ای ، کورتیکال و ساب کپسولار خلفی خواهیم پرداخت.

✓کاتاراکت هسته ای

در این نوع کاتاراکت دید بیمار منوط به سایز مردمک است. در بیماران با سایز کوچک مردمک ، بدلیل افزایش قدرت ریفراکتیو بخش سنترال کریستالین لنز شاهد شیفت مایوپی  خواهیم بود و در بیماران با سایز بزرگ مردمک بدلیل ابیراهی اسفریکال  شاهد بروز تریپلوپی تک چشمی در بیمار خواهیم بود.

✓کاتاراکت کورتیکال

 امکان بروز دیپلوپی تک چشمی در این نوع کاتاراکت وجود دارد. این نوع کاتاراکت  بخاطر اینکه بیشتر با تغییرات آستیگمات همراه است ، باعث افزایش ابیراهی کوما می گردد ولی افزایشی در ابیراهی اسفریکال نمی بینیم.

✓کاتاراکت ساب کپسولار خلفی

این نوع کاتاراکت  بدلیل dense بودن ، امکان مطالعات دقیق را از محققین گرفته است. از طرفی معمولا عوارض این نوع کاتاراکت خیلی ریفراکتیو نمی باشد و بیشتر منجر به پخش نور(scattering) می گردد.

.Bاصلاح  خطای WF در کاتاراکت:

استفاده از IOL های آسفریک باعث کاهش ابیراهی اسفریکال و بهبود حساسیت کانتراست می گردد(۲).

همچنین روش انسیزیون حین عمل بسیار تأثیر گذار خواهد بود(۷). پس از عمل نیز بروز کدورت های کپسول خلفی IOL  میتواند منجر به افزایش خطای Wavefront گردد که  جراح می تواند با کمک Yag Laser اقدام به برطرف کردن آن نماید.

۴) خشکی چشم

.Aتأثیر خشکی چشم بر خطای  :Wavefront

اختلالات کیفی اشکی که عموما با روش BUT آنالیز می شود چه بدلایل پاتولوژیک و چه بدلایل محیطی ، منجر به افزایش HOA می گردند. علت این تأثیر را می توان به نازک شدگی منطقه ای اشک و اثرات ریفراکتیو لبه های سطوح break شده فیلم اشکی نسبت داد (۸, ۲).

Koh در مطالعه ای ، HOA یک فرد نرمال را ازلحاظ کیفیت و کمیت اشک در دو زمان دقیقا بعد از پلک زدن و سپس بعد از پانزده ثانیه بررسی نمود. نتایج این مطالعه مشخص کرد که بعد از پانزده ثانیه ، مقدار HOA در ۴ میلیمتر مرکزی به اندازه ۴۴ درصد و در ۶ میلیمتر مرکزی ۲۳درصد افزایش یافت (۹).

این تغییرات در بیماران مبتلا به بیماری خشکی چشم خیلی بیشتر بود بطوری که در ۴ میلیمتر مرکزی افزایش HOA در حد ۱۵۸ درصد و در ۶ میلیمتر مرکزی ۱۲۹ درصد بود (۸).

.Bاصلاح خطای Wavefront در خشکی چشم:

تجویز لوبریکانت ها در کاهش خطای Wavefront مؤثر خواهد بود. ولی وجود کراتوپاتی نقطه ای سطحی (SPK) در این بیماران ، تاثیر لوبریکانت ها را در کاهش  HOA بی اثر خواهد کرد ( ۲, ۸).

✓در مقاله بعد بحث خواهد شد :

کاربرد Wavefront در طراحی لنز سخت در قرنیه های نامنظم

۳ .تغییرات نقشه های ابیرومتری در موارد مختلف قبل و پس از اصلاح ریفراکتیو

توفیق تکنولوژی Wavefront در جراحی های ریفراکتیو چشم.

References:

۱٫Pantanelli S, MacRae S, Jeong TM, Yoon G, Characterizing the wave aberration in eyes with keratoconus or penetrating keratoplasty using a high-dynamic range wavefront sensor, Ophthalmology 2007, 114(11):2013-2021.

۲٫Adrian S. Bruce and Louis J. Catania, Clinical Applications of Wavefront Refraction,   Optometry and Vision Science, Vol. 91, No. 10, October 2014

۳٫Minghan Chen and Geunyoung Yoon, Posterior Corneal Aberrations and Their

Compensation Effects on Anterior Corneal Aberrations in Keratoconic Eyes, IOVS

۴٫Avetisov SÉ, Mamikonian VR, Functional results of contact lens correction and penetrating keratoplasty in keratoconus. Report 2. Wavefront analysis,Vestnik Oftalmologii, 2011, 127(5):6-10

۵٫Ghanem RC, Santhiago MR, Berti T, Netto MV, Ghanem VC,Topographic, corneal wavefront, and refractive outcomes 2 years after collagen crosslinking for progressive keratoconus,Cornea ,2014, 33(1):43-4

۶٫Konrad Pesudovs,  Francisco C. Figueiredo, Corneal First Surface Wavefront Aberrations Before and After Pterygium Surgery,Journal of Refractive Surgery Volume 22 November 2006

۷٫ Chapter 19 of Borish’s Clinical Refraction, 2nd Edition

۸٫Mihashi T, Tear film break-up time evaluated by real-time Hartmann-Shack wavefront sensing .  Japanese Journal of Ophthalmology ,2006, 50(2):85-89

۹٫Koh S, Maeda N, Effect of tear film break-up on higher-order aberrations measured with wavefront sensor,American Journal of Ophthalmology ,2002, 134(1):115-117.

۱۰٫Yang, Bi, Liang, Bo, Contrast Sensitivity Function after Correcting Residual Wavefront Aberrations during RGP Lens Wear, Optometry & Vision Science

October 2014 – Volume 91 – Issue 10 – p 1271-1277

اپتومتریست محمد قندهاری مطلق

این خبر را به اشتراک بگذارید :