فرآیند ابلیشن قرنیه در جراحی های ریفراکتیو چشم ، پروسه ای پیچیده است که به کیفیت لیزر ، ریفراکشن دقیق و مهارت جراح بستگی دارد. تاکید ابلیشن در روش Topo- Guided بر نرمال کردن سطح آنتریور قرنیه است به همین خاطر از این روش غالبا در درمان ابنرمالیتی های قرنیه ای مانند کراتوکونوس مثلا در CXL استفاده می شود. مزیت خیلی مهم روش Topo-Guided(چون متکی بر توپوگرافی قرنیه است) امکان سنتر کردن دستگاه روی Visual Axis است ،  لذا ابلیشن در این روش با فیزیولوزی قرنیه سازگارتر است.

جدولی که مشاهده می نمایید guideline کلی میزان ابلیشن لازم در هر ریفراکشن و اپتیک زون انتخابی است که در مورد تخمین امکان جراحی ریفراکتیو می تواند کمک کننده باشد. CCT یا همان ضخامت مرکزی قرنیه نباید از ۴۰۰ میکرون کمتر شود.

 

جدول یک: مقادیر تقریبی ابلیشن متناسب با ریفراکشن و اپتیک زون ناحیه ابلیشن

 

 

از آنجا که Wavefront-Guided بر اساس موقعیت پوپیل است،در نتیجه angel kappa مغفول می ماند و این ریشه بسیاری از خطاهای ناشی از این روش می باشد. اصول اولیه  wavefront بصورت ساده در شکل یک نمایش داده شده است. جبهه موج ساطع شده توسط ابیرومتر به سمت چشم فلت است ولی جبهه موج بازگشتی از چشم دیستورته می باشد. دستگاه ابیرومتر این دیستورشن را با وضعیت بدون دیستورشن مقایسه و فرآیند ابلیشن را بصورت  customise بر اساس این مقایسه انجام میدهد.

 

 

شکل یک: اصول تکنولوزی wavefront 

 

در چشم های با RMS (Root Mean Square) بالا همچون بیماران Post Lasik یا در اپتیک زون های کوچک و دسنتره ، روش  Wavefront می تواند مفید باشد. در موارد با ابیریشن بالا اولویت اول کاهش HOA (Higher Order Aberration) می باشد ولی در چشم های با HOA نرمال اولویت اول سنتریشن و تاکید بر Angle Kappa است.

 

مزایای روش Topo-Guided نسبت به Wavefront-Guided

۱) روش پیشنهادی در سیلندرهای قرنیه ای بالا topo-guided است. علت آنهم سنتریشن بهتر ابلیشن با محور بینایی است. (ولی ابیراهی اسفریکال ایجاد شده بیشتر است – طبق شکل دو و سه)

۲) ایجاد transition zone (بین اپتیک زون و پریفر) صاف تر

۳) انطباق نقشه توپوگرافی با متغیرهایی که در دستگاه لیزیک وارد میشود. در حالی که خروجیwavefront-guided متغیرهای مورد نیاز دستگاه لیزیک نمی باشد.

۴) در نظر گرفتن Angle Kappa : در هایپروپ ها که دارای Angle Kappa مثبت بالا هستند خیلی مهم است. البته در مایوپ ها نیز مواردی از Angle Kappa بالا وجود دارد که آمار آن پنج تا ده درصد می باشد که آمار بالایی است. لازم به ذکر است که بهترین شیوه تشخیصAngle Kappa تصویربرداری Placido است که مرکز مردمک با مرکز دیسک های پلاسیدو منطبق نیست و توصیه شده است در تمام بیماران هایپروپ انجام شود.

شکل دو نمایانگر ابلیشن به روش topo-guided می باشد که منجر به ایجاد ابیراهی اسفریکال می گردد:

 

شکل دو: ابلیشن به روش topo-guided

 

 

و شکل سه نمایانگر ابلیشن به روش wavefront -guided می باشد که شکل آسفریک قرنیه را مد نظر قرار می دهد:

 

شکل سه: ابلیشن به روش wavefront

 

معایب روش Topo-Guided

در این روش بخش اسفریکال Post-Op همیشه عالی نیست و توجیه آنهم این است که چون هدف اصلی در درمان قرنیه های نامنظم کاهش HOA است ، عیب اسفریکال شاید کمی مغفول بماند. بطوری که با مواردی از Surprise برخورد می کنیم که  BCVA  قبل از عمل بیمار ۲۰/۵۰می باشد و ما بعد از عمل با یک ریفراکشن Post-Op معادل دو مایوپی ولی با BCVA ۲۰/۲۰مواجه میشویم.

مقایسه تصویربرداری با روش پلاسیدو و توموگرافی

همانطور که میدانیم در اصول تصویربرداری ، در روش پلاسیدو دیسک ، پروجکشن مایرهای روی قرنیه آنالیز می شود در حالی که در توموگرافی تصویر اسلیت لمپی یا شیمفلاگ قرنیه مورد آنالیز قرار می گیرد.

 

 

شکل چهار: مقایسه سطوح قابل اندازه گیری در سه روش

 

مزیت بسیار مهم پلاسیدو این است که چون مبنای این روش آنالیز انعکاس  دیسکها از فیلم اشکی می باشد، نقایص یا اپاسیتی های قرنیه مانند اسکار روی خروجی دستگاه تاثیرگذار نیست و از طرف مقابل عیب پلاسیدو این است که بخش وسط رینگ مرکزی که پنج میلیمتر مرکزی را در بر می گیرد بدون آنالیز رها می شود. طبق شکل چهار ، در کراتومتری فقط چهار نقطه پاراسنترال ارزیابی میش ود ، پلاسیدو مرکز مغفول می ماند و توپوگرافی بررسی جامع تری انجام میدهد.

 

تصویربرداری شیمفلاگ اطلاعات Elevation  قرنیه را به ما میدهد. در نهایت باید گفت پلاسیدو در ارزیابی انحنای قرنیه دقیق تر است ولی چون متغیرهای مورد نیاز دستگاه لیزیک را تامین نمیکند ، نتایج شیمفلاگ کاربردی تر است.

مقایسه کلی روش های ابلیشن  topo-guided  و wavefront

۱) استراتزی های ابلیشن متفاوت بخصوص در قرنیه های نامنظم

۲) تثبیت و تکرارپذیری اندازه گیری ها در روش توپوگرافی بیشتر از wavefront است. نقشه های wavefront خیلی تحت تاثیر عواملی همچون وضعیت مردمک ، تطابق بیمار و می باشند و متاسفانه در برخی موارد می بینیم که چشم پزشکان برای دستیابی به اپتیک زون بالای شش میلیمتر از قطره دایلیتور استفاده میکنند.

۳) اصول اصلاح ریفراکتیو روش topo guided به واقعیت نزدیک تر است. بدین معنی که درWavefront ابیراهی های کل چشم و در روش توپوگرافی تمرکز اصلاح ریفراکتیو روی قرنیه است و این یک مزیت مهم روش  topo-guided محسوب میشود. مشخص شده است کهwavefront ، ابیریشن های قرنیه، لنز و حتی رتین را هم در نظر میگیرد در حالی که مهمترین جز ریفراکتیو چشم که باید در ابلیشن در نظر گرفته شود قرنیه است.

اندیکاسیون های روش Topo-Guided

بر خلاف عقیده برخی جراحان چشم در ایران که ابلیشن هایپروپ ها و آستیگمات های بالا را به روش wavefront guided انجام میدهند ،هایپروپ ها ، مایوپ های با آستیگمات بالا و قرنیه های نامنظم و موارد اسکار قرنیه جزو موارد اندیکاسیون این روش می باشند.

بطور کلی در مواردی که بیشتر HOA  چشم متعلق به قرنیه باشد این روش اندیکاسیون خواهد داشت. البته باید در نظر داشت که اگر پس از عمل مقداری HOA مربوط به لنز آشکار شود جای نگرانی ندارد چون لنز بر خلاف قرنیه یک سیستم داینامیک است و  HOA خودش را اصلاح می کند.

اپتومتریست محمد قندهاری مطلق                 

این خبر را به اشتراک بگذارید :