همانطور که قبلا قول داده بودیم در دو مقاله گذشته در مورد مبانی تجویز آستیگماتیسم و چالش های تجویز آن با شما عزیزان صحبت کردیم(مقالات استاد ارجمند جناب آقای مسعود خرمی نژاد) و در این مقاله نیز می خواهیم انواع آستیگماتیسم و عوامل موثر در ایجاد آن را مشخص کرده و بعد از آن لنز های مورد استفاده برای اصلاح اپتیکی(عینک) آستیگماتیسم را مورد بررسی قرار دهیم.

سیر تحولات آستیگماتیسم

مطالعات اپیدمیولوژیک مختلفی سیر تحولات آستیگماتیسم را بررسی کرده اند مانند آبراهامسون در سال ۱۹۸۸ و یا آتکینسون در سال ۱۹۸۰ و… این مطالعات همگی بر این مورد اتفاق نظر دارند که نوزاد تازه متولد شده دارای آستیگماتیسم می باشد اما اختلاف میزان آستیگماتیسم در بین مطالعات زیاد می باشد.اما آنچه در این بین بایستی قبول کرد این است که میزان آستیگماتیسم در زمان تولد در حدود ۱٫۰۰ دیوپتر بوده و در طی رشد این میزان کاهش می یابد تا به میزان افراد بزرگسال برسد.این مطالعات آستیگماتیسم را از نظر محور نیز بررسی کرده اند و به این نتیجه رسیده اند که در زمان تولد آستیگماتیسم بیشتر از نوع موافق قاعده می باشد .

مقدار آستیگماتیسم در طی دوره رشد کودک کاهش می یابد و این کاهش از یک تا سه سالگی بیشترین مقدار را دارد.آستیگماتیسم در طی زمان تبدیل به مخالف قاعده می شود و در افراد بالای چهل سال میزان آستیگماتیسم مخالف قاعده افزایش یافته و از طرف دیگر بعلت مواردی مانند کاتارکت نوکلئار و تغییرات کریستالین عدسی چشم مایوپیک آستیگماتیسم نیز افزایش می یابد.بطور کلی و بعلت فلت شدن سطح قرنیه در محور عمودی میزان آستیگماتیسم مخالف قاعده با افزایش سن بیشتر می شود و این پدیده در افراد مذکر بیشتر دیده می شود.

تغییرات آستیگماتیسم در طی روز

آستیگماتیسم در طی روز نیز تغییر می کند و این تغییر می تواند بخاطر تغییر در فشار پلک ها،تغییر تانسیون عضلات خارجی چشم،تغییرات اندازه مردمک و تطابق چشم باشد.تحقیقات مختلفی در این زمینه انجام شده است که در آنها توپوگرافی قرنیه را مورد بررسی قرار داده اند و همگی به این نتیجه رسیده اند که قرنیه در هنگام بیدار شدن از خواب فلت می باشد و در طی روز استیپ تر می شود.

الف)نقش پلک ها:

مطالعات مختلفی نقش پلک ها را در ایجاد آستیگماتیسم بررسی کرده اند و به این نتیجه رسیده اند که کار نزدیکی که با نگاه به پایین همراه باشد باعث افزایش آستیگماتیسم مخالف قاعده بیمار می شود.اگر بیمار کار نزدیک با چرخش چشم ها به میزان ۴۰ درجه به پایین و بمدت ۱۵ دقیقه انجام دهد در این صورت آستیگماتیسم مخالف قاعده به میزان ۰٫۲۵ دیوپتر ایجاد خواهد شد.مطالعات دیگر میزان آستیگماتیسم ایجاد شده هنگام کار نزدیک را بررسی کرده اند و در این مطالعات به نقش عضله مستقیم مدیال پرداخته شده است.بر اساس این مطالعات هنگام کار نزدیک علاوه بر نقش پلک ها در ایجاد آستیگماتیسم ،عضله مستقیم مدیال باعث فلت شدن قرنیه در محور ۱۸۰ درجه می شود که این فلت شدن باعث ایجاد آستیگماتیسم مخالف قاعده خواهد شد.بنابراین توصیه می شود تا بیماران ۳۰ دقیقه قبل از معاینه به هیچ عنوان کار نزدیک مانند دوختن،بافتن و مطالعه انجام ندهند تا میزان آستیگماتیسم موافق قاعده آندر تشخیص داده نشود.

ب)زاویه شکاف پلکی:

علاوه بر تاثیرات پلک در طی روز که اکثرا نیز گذرا می باشند،پلک ها قادرند تاثیرات مداومی نیز بروی آستیگماتیسم قرنیه ای ایجاد کنند.بطور مثال افرادی که فشار پلکی بیشتری دارند میزان آستیگمات در آنها بیشتر خواهد بود و افرادی که پلک آنها شلتر باشد آستیگماتیسم کمتری خواهند داشت.از طرف دیگر زاویه شکاف پلکی نیز مهم می باشد.معمولا افراد مذکر شکاف پلکی رو به پایین دارند و افراد مونث نیز شکاف پلکی رو به بالا خواهند داشت.بطور کلی اگر شکاف پلکی در راستای محور ۱۸۰ درجه نباشد مقداری آستیگماتیسم مورب روی قرنیه ایجاد خواهد کرد.به همین دلیل است که افراد مبتلا به سندرم داون مقداری آستیگماتیسم مورب نشان می دهند.

ج)تطابق:

سه دهه پیش دانشمندی بنام برزینسکی اصطلاح “آستیگماتیسم تطابقی” را برای اولین بار مطرح کرد و گفت”آستیگماتیسم لنتیکولار در طی عمل تطابق تغییر می کند و این تغییر می تواند در خنثی کردن آستیگماتیسم کورنئال موثر باشد”.پس بر اساس گفته برزینسکی تطابق می تواند باعث تغییر در میزان آستیگماتیسم شود.در مطالعه ای که سوکاموتو و همکارانش انجام دادند به این نتیجه رسیدند که هنگام مطالعه و کار نزدیک ۹۳% از افراد تحت مطالعه مبتلا به آستیگماتیسم موافق قاعده می شوند.در این مطالعه مشخص شد که در چشم های چپ و راست بطور میانگین ۰٫۷۵ دیوپتر آستیگماتیسم موافق قاعده ایجاد می شود.ناکاجیما و همکارانش در سال ۲۰۰۰ در طی تحقیقی به این نتیجه رسیدند که بسیاری از افراد با یک عینک تک کانونی می توانند براحتی و بدون هیچ مشکلی کار های دور و نزدیک خود را انجام دهند و تنها در عده کمی از بیماران افراد نیاز به تجویز عینک نزدیک جداگانه پیدا می کنند.

د)اندازه مردمک:

همانطور که می دانید مردمک دریچه ورودی نور به چشم ها می باشد.اندازه مردمک در نتیجه یکسری از عوامل تغییر می کند و این تغییر باعث تغییر در اندازه و جهت آستیگماتیسم می شود.اگر قرنیه از اندازه طبیعی خود بزرگتر شود باعث ایجاد ابیراهی کما شده و این خود باعث افزایش میزان آستیگماتیسم و تغییر محور آن در جهت موافق قاعده می شود.بنابراین هنگام تاریکی و در شرایط نوری کم مردمک گشاد شده و در این حالت آستیگماتیسم موافق قاعده افزایش خواهد یافت.

و)شبکیه:

بر اساس متون قدیمی اپتومتری ،شبکیه نیز می تواند در ایجاد آستیگماتیسم موثر باشد و این تاثیر بخاطر جهت قرار گرفتن فوتورسپتورها می باشد.در برخی از این متون به این نکته اشاره شده است که شبکیه در بعضی از محور ها دارای فوتورسپتور متمرکز(بیشتر) بوده و در برخی از محورها تراکم فوتورسپتورها بسیار کم است که این خود می تواند موجب ایجاد آستیگمات شود.از طرف دیگر برخی از مطالعات جدید شبکیه ای که دچار تیلت شده است را علت آستیگماتیسم می دانند و این یافته را اینگونه توجیه می کنند که رشد نا برابر اسکلرا در جهات مختلف باعث ایجاد خطای انکساری سیلندریکال در چشم می شود.

ز)لایه اشکی:

 لایه اشکی بصورت یک لایه نازک در مقابل چشم و بروی قرنیه قرار می گیرد.این لایه دارای قدرت انکساری بوده و روی قدرت انکساری کل چشم تاثیر می گذارد.بطور طبیعی پلک فوقانی بر لایه اشکی فشار وارد کرده و بر اساس قانون گرانش اشک به سمت پلک تحتانی حرکت می کند و بروی آن جمع می شود.این لایه اشکی در مقابل چشم ابیراهی کما ایجاد می کند که در نهایت این پدیده باعث ایجاد سیلندر عمودی روی چشم می شود(آستیگماتیسم مخالف قاعده).مطالعات مختلفی توپوگرافی قرنیه را هنگام پلک زدن و تغییرات لایه اشکی بررسی کرده اند .یکی از این مطالعات ،تحقیقی است که “ژو “و همکارانش در سال ۲۰۰۶ انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که ارتفاع قرنیه در منطقه سوپریور بمیزان ۲ میلیمتر در زمان ۵/۰ ثانیه بعد از پلک زدن افزایش می یابد.این دانشمندان همچنین این نکته را نیز بیان کردند که آستیگماتیسم ثانویه و خطای کما بلافاصله بعد از پلک زدن در محور ۴۵ درجه افزایش می یابد و این درحالی است که میزان آستیگماتیسم ثانویه در همین شرایط و در محور ۱۸۰ درجه بطور قابل ملاحظه ای کاهش می یابد.

در مجموع بایستی قدرت انکساری چشم را از هر نظر مورد بررسی قرار داد و میزان آستیگماتیسم چشم لزوما همان مقداری نیست که ما در رفراکشن بدست می آوریم.تغییرات در وضعیت لایه اشکی و اندازه مردمک چشم باعث تغییر وضعیت انکساری چشم می شود و این حالت می تواند میزان عمق ابلاسیون در جراحی های انکساری چشم را تحت تاثیر قرار دهد.شناخت کنونی ما از فیزیولوژی قرنیه و آستیگماتیسم کافی نیست و بایستی تحقیقات بیشتری در این زمینه انجام شود تا از اشتباهات بوجود آمده در جراحی ها و تعیین نمره های چشم جلوگیری شود.

آستیگاتیسم را می توان از جهات مختلفی تقسیم بندی کرد مانند:

–          جهت آستیگماتیسم

–          عناصر اکولار مرتبط

–          منظم یا نامنظم بودن

–          نوع عیب انکسار همراه

آستیگماتیسم منظم یا نامنظم:

در آستیگماتیسم منظم دو محور حداکثر و حداقل پاور بوسیله زاویه نود درجه از یکدیگر جدا شده اند اما در آستیگماتیسم نامنظم دو محور پاور حداکثر و حداقل با زاویه ای غیر از زاویه نود درجه از یکدیگر جدا شده اند و این نوع آستیگماتیسم را بیشتر در اسکار قرنیه و کراتوکونوس می توان مشاهده کرد.آستیگماتیسم منظم درصد شیوع بیشتری نسبت به نوع نامنظم دارد و این نوع آستیگماتیسم را براحتی می توان بوسیله عینک و لنز های طبی اصلاح کرد اما در مورد آستیگماتیسم نامنظم اصلاح قدری سخت تر می باشد(یکی از روش های اصلاح مناسب برای آستیگماتیسم نا منظم عدسی های تماسی سخت می باشد).

ما در این مقاله در مورد آستیگماتیسم های منظم صحبت خواهیم کرد و آستیگماتیسم های نامنظم را دکتر فرشاد عسکری زاده در مقاله ای دیگر مورد بررسی قرار خواهند داد.

آستیگماتیسم بعلت عناصر چشمی مرتبط

عناصر مختلفی در داخل چشم می توانند باعث ایجاد آستیگماتیسم شوند از از آن دسته می توان به موارد زیر اشاره کرد:

–          قرنیه قدامی

–          قرنیه خلفی

–          کریستالین لنز

–          عوامل دیگر(موقعیت ماکولار)

لایه اشکی و اتمسفر موجود در قسمت قدامی قرنیه باعث ایجاد شکست نور می شوند و بهمین دلیل سطح قدامی قرنیه نقش مهمی در تعیین وضعیت انکساری چشم دارد .علاوه بر لایه اشکی و اتمسفر ،فشار پلکی و عوارض پاتولوژیک نیز می تواند باعث ایجاد درجات مختلفی از آستیگماتیسم شود.والش معتقد است قسمت خلفی قرنیه نیز می تواند باعث ایجاد آستیگماتیسم شود اما بعلت سختی تعیین مقدار توریسیتی خلفی قرنیه در معاینات روتین بهمین دلیل این نوع آستیگماتیسم معمولا نادیده گرفته می شود.

دانشمندان معتقدند سطح قدامی و خلفی لنز داخل چشم می تواند آستیگماتیسم ایجاد کند.tscherning معتقد است اگر کریستالین لنز ۳ تا ۷ درجه حول محور عمودی دوران داشته باشد و یا ۳ درجه حول محور افقی دوران داشته باشد و بشرطی که در این دوران لبه فوقانی قدامتر از لبه تحتانی قرار داشته باشد می تواند ۰٫۲۵ دیوپتر آستیگماتیسم مخالف قاعده ایجاد کند.گالسترند بعد از معاینه شبکیه بیماران خود به این نتیجه رسید که ماکولا دقیقا روی محور اپتیک قرار ندارد و در هر دو چشم بصورت تمپورال و تحتانی جابجا شده است(زاویه ۵ درجه آلفا) که این جابجایی می تواند آستیگماتیسم ۰٫۱ دیوپتر و مورب ایجاد کند البته گایتون و فلوئر با نتایج گالسترند موافق نیستند و معتقدند تیلت رتینال می تواند باعث شبیه سازی تصاویر آستیگماتیک شود.

تقسیم بندی بر اساس جهت آستیگماتیسم

در این تقسیم بندی مریدین کمترین پاور را بعنوان مرجع تقسیم بندی در نظر می گیرند:

–          آستیگماتیسم موافق قاعده: اگر مریدین کمترین پاور در منطقه افقی(صفر تا ۲۰ درجه و ۱۶۰ تا ۱۸۰ درجه) قرار داشته باشد

–          آستیگماتیسم مخالف قاعده:اگر مریدین کمترین پاور در منطقه عمودی(۷۰ تا ۱۱۰ درجه) قرار داشته باشد.

–          آستیگماتیسم مورب: اگر مریدین آستیگماتیسم بین ۲۰ تا ۷۰ درجه و ۱۱۰ تا ۱۶۰ درجه قرار داشته باشد.

در آستیگماتیسم های منظم مریدین کمترین پاور بیشترین شعاع انحنا را داشته و فلت تر می باشد و با مریدین منفی لنز سیلندریک اصلاحی همجهت خواهد بود و در مورد مریدین بیشترین پاور نیز استیپ ترین قسمت عدسی اصلاحی مریدین پاور بیشتر خواهد بود.

تقسیم بندی بر اساس نوع عیب انکسار

زمانی که پرتو نوری از لنز اسفروسیلندر عبور می کند بجای تشکیل یک نقطه کانونی دو راستای کانونی تشکیل خواهند شد ه بر اساس محل قرار گرفتن این خطوط نسبت به رتین می توان آستیگماتیسم را به انواع زیر تقسیم کرد:

–          مایوپیک ساده: اگر یکی از خطوط کانونی روی رتین قرار داشته باشد و دیگری در قدام رتین.

–          هایپروپیک ساده: اگر یکی از خطوط کانونی روی رتین قرار داشته باشد و دیگری در خلف رتین.

–          مایوپیک کامپوند:اگر هر دو خط کانونی در قدام رتین قرار داشته باشد.

–          هایپروپیک کامپوند: اگر هر دو خط کانونی در خلف رتین قرار داشته باشد.

–          میکس: اگر یکی از خطوط کانونی در قدام رتین و دیگری در خلف رتین قرار داشته باشد.

لنز های اصلاحی آستیگماتیسم

برای اصلاح آستیگماتیسم از دو نوع سیلندر مثبت و منفی استفاده می شود البته سیلندر مثبت امروزه جای خود را به عدسی های سیلندر منفی داده است و اکثریت قریب به اتفاق چشم پزشک ها و اپتومتریست ها از نسخه سیلندر منفی برای اصلاح آستیگماتیسم استفاده می کنند.

–          سیلندر مثبت: بصورت کراس مجموع پاور اپتیکی که یکی اسفریک و دیگری پلانو سیلندر مثبت می باشد.

–          سیلندر منفی: بصورت کراس مجموع پاور اپتیکی که یکی اسفریک و دیگری پلانو سیلندر منفی می باشد.

در لنز های سیلندر منفی سطح قدامی لنز را بصورت اسفریک  و سطح خلفی را بصورت توریک می سازند اما در سیلندر های مثبت برعکس عمل می کنند و سطح قدامی لنز را بصورت توریک می سازند.امروزه شرکت های سازنده تجهیزات لازم برای توریک کردن سطح قدامی لنز ا ندارند و ساخت اینگونه لنز های مقرون بصرفه نمی باشد و تمام نسخه های نوشته شده بصورت سیلندر مثبت به سیلندر های منفی ترانسپوز می شوند.

تبدیل سیلندر مثبت به سیلندر منفی

امروزه اکثر لنز های عینک بصورت سیلندر منفی ساخته می شوند و از طرف دیگر برخی از چشم پزشک ها و اپتومتریست ها نسخه عینک بیمار را بر اساس سیلندر مثبت تجویز می کنند که برای ساخت عینک بایستی آنرا تبدیل به سیلندر منفی کرد.برای تبدیل سیلندر مثبت به سیلندر منفی می توان بر اساس قاعده زیر عمل کرد:

–          ابتدا پاور سیلندر را به پاور اسفر اضافه می کنیم

–          علامت سیلندر را از مثبت به منفی تغییر می دهیم

–          اگر محور نسخه قبلی(سیلندر مثبت) بیشتر از ۹۰ درجه باشد مقدار ۹۰ از آن کم می کنیم.اگر محور نسخه قبلی کمتر از ۹۰ درجه باشد مقدار ۹۰ به محور نسخه جدید اضافه می کنیم.

مثال ۱ :

نسخه اول(سیلندر مثبت): -۳٫۵+۲٫۰۰*۱۸۰

 نسخه دوم(سیلندر منفی):-۱٫۵۰-۲٫۰۰*۹۰

مثال ۲:

نسخه اول(سیلندر مثبت): -۱٫۲۵+۱٫۰۰*۳۰

نسخه دوم(سیلندر منفی): -۰٫۲۵-۱٫۰۰*۱۲۰

انیزوکونیای لنز های اسفر-سیلندر

انیزوکونیا یکی از مشکلاتی است که بیمار هنگام استفاده از کارکشن آستیگماتیسم با آن مواجه می شود.لنز های آستیگماتیسم در محور های مختلف بزرگنمایی متفاوتی ایجاد می کنند بهمین دلیل بیماری که از این لنز های استفاده می کند دچار دیستورشن تک چشمی می شود.برای درک بهتر انیزوکونیا ایجاد شده توسط لنز های سیلندریک معادله زیر را مطرح می کنیم:

MT=MP+MS

MS: بزرگنمایی در اثر شکل

MP: بزرگنمایی در اثر پاور

MT: بزرگنمایی کلی لنز

بزرگنمایی پاور یک لنز بستگی دارد به پاور دیوپتریک لنز و فاصله ورتکسی و بر اساس معادله بالا با دور کردن عدسی از چشم قدرت مگنیفیکاسیون عدسی مثبت و مینیفیکاسیون عدسی منفی افزایش می یابد.از طرف دیگر با نزدیک تر کردن عدسی به چشم(کاهش فاصله ورتکسی) عکس حالت بالا رخ می دهد یعنی مگنیفیکاسیون عدسی مثبت و مینیفیکاسیون عدسی منفی کاهش می یابد.بهمین دلیل میزان مینیفیکاسیون و مگنیفیکاسیون در بیمارانی که از لنز تماسی بجای عدسی های افتالمیک استفاده می کنند کمتر است و تصویر مشاهده شده توسط بیمار به حقیقت نزدیک تر است.

بایستی به این نکته توجه کرد که با نزدیک تر کردن لنز مثبت به چشم بایستی مقدار پاور لنز را افزایش دهیم.بزرگنمایی ایجاد شده توسط فاکتور شکل به انحنای سطح قدامی لنز و ضخامت مرکزی لنز بستگی دارد هرچقدر انحنای قدامی و ضخامت مرکزی لنز بیشتر شود میزان مگنیفیکاسیون لنز نیز بیشتر می شود(مانند عدسی های سیلندریک مثبت).گاها شرکت های تولید کننده عدسی های عینک با تغییر انحنای سطح قدامی و ضخامت مرکزی لنز مقدار بزرگنمایی لنز را تغییر می دهند بطور مثال لا فلت تر کردن انحنای قدامی و خلفی باعث کاهش فاصله ورتکسی می شود.

مبحث آستیگماتیسم نامنظم و روش های جراحی مورد استفاده برای اصلاح آستیگماتیسم در مقالات بعدی توسط آقای دکتر فرشاد عسکری زاده (حیطه تخصصی ایشان) منتشر خواهد شد.

احسان شیرعلی وند(کارشناس ارشد اپتومتری) 

این خبر را به اشتراک بگذارید :