در علم پزشکی از دو اصطلاح Forme Frust در مورد بیماری های  متوقف شده و ناقص وForme Pleine در مورد بیماری های کامل استفاده می گردد. در این مقاله بصورت خلاصه به نکات بالینی کراتوکونوس Forme Fruste می پردازیم.

مراحل پیشرفته و متوسط کراتوکونوس براحتی بوسیله علایم اسلیت لمپی و کاملتر از آن توسط توپوگرافی و توموگرافی قرنیه تشخیص داده می شود. لذا در جراحی های ریفراکتیو تشخیص کراتوکونوس Subclinical که علایم اسلیت لمپی واضحی ندارند از اهمیت بالینی بالاتری برخوردار است. مراحل اکتازی قرنیه به ترتیب FFKC و Suspect و در نهایت Kc است که علایم هر یک با نوع قبل و بعد خود اورلپ دارند و همین اورلپ ، تشخیص و افتراق این سه تیپ را از یکدیگر مشکل تر می کند(۳).همانطور که می دانید تشخیص های افتراقی کراتوکونوس عبارتند از : FFKC, PMD و کراتوگلوبوس. بدین معنی که بکارگیری واژه های کراتوکونوس خفیف یا کراتوکونوس اولیه برای FFKC کاملا اشتباه است.

آیا کراتوکونوس یکطرفه هم داریم؟ 

کراتوکونوس یک بیماری آسیمتریک پیشرونده است که جنبه ژنتیکی آن به اثبات رسیده است. با در نظر گرفتن جنبه ژنتیکی این بیماری ، هر دو چشم درجاتی از درگیری را دارند و درجه درگیریشان با توجه نحوه توزیع ژن بیماری متفاوت است و در نهایت هر دو چشم را درگیر خواهد کرد مگر اینکه اتیولوژی بیماری عوامل مکانیکال همچون مالش مداوم یک چشم باشد که منجر به کراتوکونوس یکطرفه گردیده است. پس جز در مورد عوامل مکانیکال ، ما کراتوکونوس یکطرفه واقعی نداریم و در تمام موارد دو طرفه است.

کراتوکونوس یکطرفه واقعی (مثلا ناشی از مالش یکطرفه چشم) توسط قوانین زیر اثبات می گردد:

۱- رد وجود FFKC در چشم نرمال با کمک توپوگرافی

۲- نتایج کراتومتری نرمال در چشم نرمال و غیر نرمال در چشم کراتوکونوس

۳- سن بیمار بالای ۳۵ سال

۴- نتایج پاکی متری کاملا نرمال در چشم سالم و غیر نرمال در چشم کراتوکونوس

 از لحاظ اپیدمیولوژی نیز شیوع بسیار پایین کراتوکونوس یکطرفه موید دو طرفه بودن اکثر موارد کراتوکونوس است. برخی مطالعات ثابت کرده اند که در فالو آپ طولانی بیماران کراتوکونوس یکطرفه ، بتدریج علایم کراتوکونوس در چشم نرمال بیمار آشکار گشته است. بنابراین باید در اکثر موارد چشم نرمال بیماران کراتوکونوس یکطرفه را همان FFKC و مستعد بروز اکتازی قرنیه بدنبال جراحی های ریفراکتیو اطلاق نمود و بررسی دقیق تری روی چشم به ظاهر نرمال انجام داد(۶) .

تعریف FFKC

شکل ابتدایی بیماری کراتوکونوس است که تاثیری روی BCVA ندارد و همچنین پیشرونده هم نیست. از آنجا که بیماری علایمی ندارد، تشخیص این بیماری فقط توسط توپوگرافی قرنیه مقدور است و نکته مهم کنترا اندیکه بودن این بیماری برای جراحی ریفراکتیو است(۱).

خصوصیات  FFKC  (در مقایسه با KC)

۱- عدم وجود sign های بالینی غیر از آستیگماتیزم نامنظم در توپوگرافی

۲- ریفراکشن بدون تغییر طی سالها

۳- توپوگرافی بدون تغییر حداقل طی سه سال

۴- سن بیمار بالای سی و پنج سال

انواع FFKC

.A قرنیه نرمال است و فاقد هرگونه sign مشکوک می باشد  : شرط ورود به محدوده FFKC این است که یا قرنیه چشم مقابل اکتازی داشته باشد یا سابقه فامیلی کراتوکونوس وجود دارد. اینطور قرنیه ای در صورت انجام جراحی ریفراکتیو دچار اکتازی خواهد شد.

.B قرنیه ابنرمال است و نتایج توپوگرافی مشکوک می باشد: نتایج توپوگرافی شامل نقشه هایElevation   و Tangential   و Thickness  در محدوده Suspect قرار دارد (۲).

تشخیص

.Aبا کمک Holladay Report :

 در صورت انطباق hot spot های سه نقشه Relative Pachymetry و Tangential Map و BFTE Post Elevation تشخیص قطعی خواهد بود (مراجعه به Case Reportآخر مقاله).

 ❊ نقشه Tangential : حساس ترین نقشه در تشخیص اکتازی قرنیه است. بر خلاف نقشهSagital که انحنا رابا مرکزیت محور اپتیکی چشم تعیین می کند ، نقشه Tangential انحنای هر سطح قرنیه را به طور مستقل اندازه گیری می نماید و لذا در تعیین دقیق موقعیت Cone بسیار مفید است(شکل ۱). همانطور که در شکل یک مشاهده میکنید موقعیت cone  توسط نقشه tangential  بهتر از نقشه ساژیتال لوکالیزه می گردد.

شکل ۱ : تفاوت نقشه Tangential و Sagital

❊نقشه  Relative Pachymetry: ضخامت نسبی هر نقطه از قرنیه بیمار نسبت به همان نقطه در قرنیه نرمال به صورت درصد نمایش داده می شود. مقادیر کمتر از -%۳ غیر طبیعی در نظر گرفته می شود. لازم به ذکر است که Thickness Map در FFKC معمولا نرمال است ، البته شکل نقشه ضخامت ممکن است کمی دسنتره و به جای globous به صورتconic باشد.

❊نقشه BFTE پوستریور : بدلیل حذف مقادیری که ناشی از سیلندر قرنیه است از دقت بیشتری نسبت به BFS برخوردار است و لذا پارامترهای نرمال آن پایین تر از BFS است. BFS درFFKC معمولا نرمال است و چیزی دستگیر ما نمی شود.

.B  شباهت ها و تفاوت های قرنیه نرمال و قرنیه دارای FFKC:

شباهت ها : مقادیر BFS آنتریور و پوستریور و Max و Min در Sim K

 تفاوت ها: نامنظمی بیشتر قرنیه در FFKC، پاکی متری سنترال نازکتر و پاکی متری thinnestدسنتره شده  و سرعت فلت شدگی بالاتر از مرکز به محیط و مهمترین تفاوت در پارامترهایHolladay Report بیمار می باشد.

 .C بکار گیری تجهیزات b-scan قرنیه و اپیتلیوم (شکل۲). اهمیت تشخیصی این تجهیزات بر این اصل استوار است که در مراحل اولیه کراتوکونوس یا نوع forme fruste، اکتازی استروما زیر اپی تلیوم پنهان می شود و به این دلیل تغییرات اولیه قرنیه کراتوکونوس توسط توپوگرافی در ابتدا در  سطح پوستریور آشکار می گردد و تغییرات آنتریور مغفول می ماند ، به همین دلیل کشف تغییرات سطوح آنتریور  توسط این b-scan منجر به تشخیص زودرس FFKC  می گردد(۲، ۳، ۴). دقت نتایج این دستگاه در حد یک میکرون است (۷). جالب اینجاست که قبل از ظهور علایم توپوگرافیک اکتازی(که معمولا فقط سطح پوستریور قرنیه دچار آسیمتری و اپی تلیوم منطقه  CONE دچار نازک شدگی می شود )، با این روش با بررسی سطح آنتریور می توان به تشخیص زودرس FFKC رسید.

 

 

شکل ۲: عملکرد مفید B-Scan قرنیه در تشخیص FFKC

 

 

.D استفاده از تکنولوژی wavefront علاوه بر توپوگرافی: در مطالعه ای مشخص شد که ابیریشن های سطح آنتریور قرنیه می تواند برای تشخیص FFKC در مواردی که یک چشم کراتوکونوس و چشم دیگر نرمال است بکار گرفته شود.

 Case Report

بیماری ۲۱ ساله کاندید جراحی ریفراکتیو جهت معاینات قبل از عمل پیش من آمد. بیمار بدون هیچ گونه سابقه تروما یا پاتولوژی سطحی قرنیه می باشد.  تنها sign بیمار وجود رفله رتینوسکوپی کمی ابنرمال بود.

همانطور که در شکل ۳ مشاهده می کنید کمی دیستورشن در آگزیال مپ  مشاهده می شود. نقشه thickness با طرح globus ولی کمی دسنتره و پارامترهای نرمال دیده می شود. مشاهده میکنید که اگر بخواهیم بر ۴-map نقشه ریفراکتیو اتکا کنیم شاید  اطلاعات مفیدی عایدمان نشود.

شکل ۳- توپوگرافی ۴-map ریفراکتیو بیمار

ولی  در شکل ۴  در Holladay Report  همان چشم به خوبی تشخیص FFKC  مسجل می گردد.

شکل ۴- Holladay Report همان چشم

KeyWords: Keratoconus , Forme Fruste Keratoconus

 

References:

۱٫    Adel Barbara, text book on keratoconus ,new insight, 2012

۲٫    Alain Saad, Damien Gatinel, Topographic and Tomographic Properties of Forme Frusta Keratoconus Corneas, IOVS, 2010

۳٫    Damien Gatinel, The Challenge of the Detection of Subclinical Keratoconus at its Earliest Stage, International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases, 2012

۴٫    Jack T.Holladay, Detecting Forme Fruste Keratoconus with the Pentacam,Cataract and refractive surgery Today, 2008

۵٫    Damien Gatinel, Detection at its Earliest Stage, Cataract and Refractive Surgery Today Europe, 2013

۶٫ Phillips J, Can true monocular keratinous occur? , Clin Exp Optom , 2003

 

اپتومتریست محمدقندهاری مطلق
 

این خبر را به اشتراک بگذارید :