شبکیه به لایه ای نازک و حساسی اطلاق می گردد که در قسمت پشت چشم واقع شده و مسئولیت جذب نورهای منتشره شده توسط مردمک چشم را دارد. انتقال خون به این ناحیه حساس و ظریف از چشم به طور عمده بر عهده یک شریان مرکزی و ریز  مرکزی رگ است، اگر به هر دلیل (چه حادثه ناگوار و یا دلایل ژنتیکی و بیماری) یکی از این دو رگ (سیاه رگ و یا سرخ رگ) یا یکی از مویرگ های وصل به شبکیه دچار گرفتگی شود خون رسانی به این قسمت مهم از بینایی می تواند با اختلالات عدیده ای مواجه گردد، به این گرفتگی در علم پزشکی انسداد رگ یا اکولوژن اطلاق می گردد. از دلایل شایع دیگر در وضعیت انسداد عروق رتین می توان به لخته شدن خون در یکی از رگ ها اشاره کرد که بیشتر به علت سوانح رخ می دهد.

در صورت رخ دادن این انسداد در یکی از رگ های منتهی به شبکیه غالبا فرد دچار اختلال در دیدن تصاویر می گردد و حتی در برخی از موارد دچار نابینایی کامل در آن چشم می شود. نکته قابل ذکر در مورد انسداد رگ های منتهی به شبکیه آن است که در صورت رخ دادن این وضعیت، بیمار هیچ گونه دردی حس نمی کند. لیکن شدت و میزان از دست رفتن بینایی بستگی به میزان لختگی یا انسداد و محل آن دارد و طبیعتا رخ دادن انسداد در رگ های اصلی منتهی به شبکیه تاثیر بسیار شدید تری نسبت به انسداد خون در مویرگ های شبکیه دارد.

انسداد ورید شبکیه :

انسداد ورید شبکیه یک اختلال شایع عروقی شبکیه است که به راحتی تشخیص داده می شود و احتمال عوارض کور کننده را در بردارد. بیمار با کاهش بینایی ناگهانی و بدون درد مراجعه می کند. ظاهر بالینی از چند خونریزی کوچک و پراکنده شبکیه ای و لکه های پنبه ای تا تابلوی خونریزی شدید همراه با هر دو خونریزی عمقی و سطحی شبکیه که ممکن است به ندرت به درون حفره زجاجیه سرازیر شوند، متغیرا ست. در انسداد ورید مرکزی شبکیه ناهنجاریهای شبکیه هر چهار قسمت ته چشم را درگیر می کنند. در انسداد شاخه های وریدی شبکیه به طور معمول یک قسمت از چهار قسمت درگیر می شود چون انسداد معمولا در یک قسمت تقاطع شریانی وریدی رخ می دهد. ولی ممکن است نیمه ی بالایی یا پایینی (انسداد شاخه ی وریدی نیمکره ای شبکیه) یا فقط ماکولا درگیر باشد. (انسداد شاخه ی وریدی ماکولار شبکیه) اکثر بیمارانی که دچار این بیماری می شوند بیش از۵۰ سال دارند و بیش از نیمی از آن ها بیماری قلبی – عروقی دارند. گلوکوم زاویه باز مزمن را باید همیشه رد کرد دو عارضه اصلی انسداد ورید شبکیه عبارتند از کاهش بینایی ناشی از ادم ماکولا و گلوکوم ناشی از عروق جدید ثانویه به تشکیل عروق جدید در عنبیه.

brao

BRVO

CentralRetinalVeinOcclusion-1

 

ادم ماکولا در انسداد ورید شبکیه

اختلال عملکرد ماکولا در تقریبا تمام چشم های مبتلا به انسداد ورید شبکیه رخ می دهد. با وجود این که برخی خود به خود بهبود می یابند، اکثر موارد، به طور دائم کاهش دید مرکزی را به علت ادم مزمن ماکولا دارند که علت اصلی اختلال دائمی حدت بینایی در انسداد شاخه های وریدی شبکیه است.

 

انسداد شاخه های وریدی شبکیه

انسداد یک شاخه وریدی را باید بخشی از طیف انسداد ورید مرکزی شبکیه پنداشت. بررسیهایی که باید انجام شود در هر دو یکسانند، اما بیماری شریانی – به خصوص فشار خون بالا – شایع است. انسداد شاخه های وریدی شبکیه غالبا در نواحی تمپورال فوقانی و تحتانی ( به خصوص در جاهایی که شریان ها از روی ورید ها عبور می کنند) و به ندرت در جاهایی که ورید ها ازروی شریان ها عبور می کنند رخ می دهند.

 

انسداد شریان شبکیه

بیمار مبتلا به انسداد شریان مرکزی شبکیه عموما شرح حال یک کاهش بینایی فاجعه آمیز و بدون درد را که طی چند ثانیه روی داده بیان می کند، ممکن است کاهش بینایی گذرا (آمائوروزیس فوگاکس) را قبل از آن ذکر کند. تیزبینی در معاینه اولیه در ۹۰% چشم ها ما بین انگشت شماری و درک نور است. چند ثانیه پس از انسداد شریان شبکیه، نقص در اوران مردمک ظاهر می شود، که پیش از بروز ناهنجاریهای فوندوس شامل کدورت شبکیه سطحی به علت انفارکت، کاهش جریان خون در عروق شبکیه به صورت سگمانته شدن ستون خون در آرتریول رتین است. در ۲۵% بیماران مبتلا به انسداد شریان مرکزی شبکیه، وجود شریان های مژگانی – شبکیه ای که به شبکیه ماکولا خونرسانی می کنند به صورت بالقوه دید مرکزی را حفظ می کنند.

انسداد شاخه های شریان شبکیه معمولا منشا امبولی داشته و منجر به کاهش میدان بینایی می شوند. تیزبینی فقط در صورت درگیری فووه آ کاهش می یابد.

در افتالموسکوپی، شبکیه سطحی بجز در فووئولا کدر می شود که در آنجا لکه گیلاس قرمز مشهود است. لکه گیلاس قرمز رنگدانه مشیمیه و اپی تلیوم رنگدانه دار شبکیه است که از خلال شبکیه بسیار نازک فووئولایی رویی دیده می شود و با شبکیه ضخیم تر و شفاف اطراف فووئولا متفاوت است. از نظر بالینی کدورت شبکیه طی ۶-۴ هفته برطرف می شود و یک دیسک اپتیک رنگ پریده به عنوان یافته اصلی چشمی به جای می ماند. در بیماران سالمندتر، آرتریت سلول غول آسا باید رد شود و در صورت لزوماً فوراً با دوزهای بالای کورتیکوستروئید های سیستمیک درمان گردد. سایر علل انسداد شریان مرکزی شبکیه عبارتند از آرتریواسکلروز و آمبولی از منشا کاروتید یا قلب.انسداد شاخه‌ی شریانی شبکیه همچنین باعث کاهش دید ناگهانی و بدون درد می شود. اما معمولا به صورت مختل شدن میدان دید تظاهر می‌یابد. دقت بینایی تنها زمانی کاهش می‌یابد که فووه‌آ درگیرباشد. میزان ناهنجاری‌های فوندوس، در درجه اول کدورت‌های قرنیه‌ای همانطور که در انسداد شریان مرکزی شبکیه یا نقاط پنبه ای در کناره‌ها همراه است، بوسیله میزان انفارکتوس شبکیه تعیین می شود و علت آن اغلب بیماریهای آمبولیک است که ارزیابی بالینی و بررسی آن نیاز است.

درمان

آسیب برگشت ناپذیر شبکیه در طی چند ساعت بعد از انسداد کامل شریان مرکزی شبکیه ایجاد می شود. پاراسنتز اتاقک قدامی و تجویز وریدی استازولامید را می توان به منظور کاهش ناگهانی فشار داخل چشمی و افزایش خونرسانی شبکیه انجام داد. این درمان به خصوص در موارد انسداد شریان مرکزش شبکیه در اثر امبولی توصیه می شود. تنفس مخلوط اکسیژن با دی اکسید کربن باعث متسع کردن رگ های شبکیه و افزایش فشار اکسیژن در سطح شبکیه می شود. درمان لیز کننده ترومبوز که به طور مستقیم به شریان افتالمیک تزریق شده یا به طور سیستمیک تجویز می گردد به نظر مفید است اما بیماران به ندرت جهت این درمان در اسرع وقت مراجعه می کنند. آنتی کواگولان‌های سیـستمیک معمولا به کار نمی‌روند مگر به علت امبولی به آن نیاز بـــاشد. ( نظیرفیبریلاسیون دهلیزی)

 

 

 

ایسکمی یا انفارکتوس شبکیه

ظاهر فاندوسکوپی انسداد شریانچه ای بستگی به اندازه رگ مسدود شده، مدت انسداد و سیر زمانی دارد انسداد شریانچه های بزگ ( شریان های شبکیه) باعث تورم و رنگ پریدگی در تمام ، نیمه یا بخشی از شبکیه می شود که با کاهش بینایی متناسب همراه است. انسداد شریان مرکزی شبکیه معمولا ناشی از آترواسکلروز است ولی می تواند به دلیل بیماری امبولیک نیز روی دهد. این حالت همچنین ممکن است تظاهری از آرتریت سلول ژانت در سالمندان باشد. انسداد شاخه های شریان شبکیه معمولا به علت آمبولی است.

نقاط لکه – پنبه ای نشان دهنده قطع انتقال اکسوپلاسمیک در اکسون های لایع عصبی شبکیه به علت ایسکمی سطحی شبکیه است که معمولا به علت انسداد قبل از مویرگی در جریان خون شبکیه می باشد. از یک ناحیه کمرنگ، متورم و کمی برجسته معمولا به اندازه یک چهارم تا یک دوم دیسک اپتیک. آزمایش پاتولوژیک نشانگر اتساع نورون ها همراه با اجسام سیتوئید و آزمایش با میکروسکوپ الکترونی، تجمع نشانگر آکسوپلاسم و ارگانل ها است.

 

ایسکمی گذرای شبکیه، ناشی از آمبولی

حملات گذرای فقدان دید در یک چشم که ۱۰-۵ دقیقه طول می کشد مشخصه آموروزیس فوگاکس هستند. بیماران اغلب می گویند که گویی پرده ای از بالا یا کنار در جلو دیدشان کشیده شد. این علامت اختصاصی ایسکمی گذرای شبکیه است که به علت آمبولی گذرای پلاکت – فیبرینی در جریان خون شبکیه ایجاد می شود. پارستزی در اندام های سمت مقابل اختلال را منسوب به شریان کاروتید می کند و گرفتاری شریان افتالمیک و شریان مغزی میانی را مطرح می کند. امبولی شبکیه ای معمولا از بیماری شریان کاروتید منشا می گرد. علل قلبی مثل فیبریلاسیون دهلیزی بیماری دریچه میترال یا آئورت، یا اندوکاردیت تحت حاد باید در نظر گرفته شوند، به خصوص در بیماران زیر ۴۰ سال با سابقه ی بیماری قلبی، لازم است که چشم پزشک ته چشم را با دقت برای یافتن آمبولی ببیند. با اینکه غالبا آمبول ها دیده نمی شوند، همچنین سمع کاروتید برای یافتن بروئی و سوفل قلبی انجام دهد. برای پیدا کردن فیبریلاسیون دهلیزی، نبض را چک کند و بررسی های لازم را برای یافتن بیماریهای کاروتید، شامل عوامل خطر مساعد کننده، و بیماریهای قلبی انجام دهد.

آمبولی کلسترول

 اینها که به اصطلاح پلاک های هولن هورست (Hollenhorst) نامیده می شوند ، معمولا برخاسته از پلاک آتروماتو در شریان کاروتید هستند. آنها در محلهای دو شاخه شدن شریانچه های شبکیه گیر می کنند ، باعث شکست نور می شوند و ممکن است بزرگتر از رگی که در آن هستند به نظر بیایند. عبور امبولی کلسترول ممکن است باعث سفید شدگی دائم دیواره شریانچه به صورت موضعی شود.

آمبولی های پلاکت

 فیبرین – امبولی ها معمولا در حین عبور ازگردش شبکیه ای می شکنند و لذا بندرت دیده می شوند گرچه گاهی باعث انفارکتوس شبکیه می شوند. گرچه گاهی باعث انفارکتوس شبکیه می شوند. آنها از اختلالات قلب یا عروق بزرگ منشا می گیرند و می توان با داروهای ضد تجمع پلاکتی آن ها را کاهش داد. ( مثل آسپیرین)

آمبولی های کلسیفیک

 آنها از دریچه های آسیب دیده قلب منشا می گیرند، معمولا به صورت دائم درون شریانچه ها گیر می کنند و باعث انسداد کامل و انفارکتوس شبکیه بعد از خود می شوند.

علل متعدد دیگری نیز برای از دست دادن گذرای بینای وجود دارند که عبارتند از : امبولی مغزی، بیماریهای انسدادی شریانی شامل ارتریت سلول ژانت، بیماریهای خونی، افزایش فشار خون سیستمیک، کاهش فشار خون سیستمیک که می تواند به علل متعددی باشد، میگرن، افزایش فشار داخل چشمی و افزایش فشار داخل جمجمه ای .

 

انواع آزمایش و علائم آن :

  1. آزمودن و بررسی شبکیه یا گشاد کردن مردمک چشم، در اکثر موارد رگ یا مویرگ های متصل به شبکیه متورم و یا حتی نازک دیده می شوند، رنگ کلی شبکیه نیز ممکن است در اثر افت فشار خون تا حد زیادی به سفیدی بزند.
  2. آنژیوگرافی فلورسئین این یک آزمون چشمی است که در آن از رنگ های مخصوص برای بررسی رگ های شبکیه و خون رسانی به مشیمیه از آن استفاده می گردد. در این ازمون با توجه به وجود دوربین های دقیق میتوان به وضوح عبور و مرور یا انسداد خون رو در مورگ های تحتانی چشم مشاهده کرد.
  3. آزمون تونومتری با دانگ سنج این آزمون برای بررسی و تعیین فشار چشمی استفاده می گردد، بیشترین مصرف این آزمون برای تشخیص گلوکوم (کوری تدریجی) استفاده می گردد لیکن می تواند برای تشخیص انسداد عروق رتین موثر باشد.
  4. سرعت واکنش مردمک چشم که با تاریک کردن محیط و تابش نور ناگهانی به چشم صورت می گیرد میتواند راهی موثر برای تشخیص زود هنگام این عارضه باشد، همان گونه که مشهود است در صورتی که شبکیه درست و کامل به کار خود نپردازد. مغز انسان قادر نخواهد بود که دستور باز شدن یا بسته شدن مردم چشم را برای محدود کردن انوار ورودی به چشم را صادر کند. پس بدیهی است که در افرادی که از این عارضه رنج می برند زمان بسته شد یا باز شدن مردم چشم وتطابق گرفتن با نور محیط با افرادی که چشم سالم دارد متفاوت خواهد بود که از طریق یک محاسبه ساده قادر به تشخیص می باشیم.
  5. آزمون انکسار نور که به طور معمول برای افرادی که قصد آزمون حس بینایی خود را دارند انجام می پذیرد نیز می تواند برای تشخیص اولیه این عارضه استفاده گردد. لیکن این روش برای تشخیص نهایی قابل قبول نیست. همانطور که عنوان شد، تار دیدی و با تغییر قابل توجه نمره عینک در مدت زمان کوتاه یا نوسان نمره‌چشمی (قابل‌شامل آستیگمات نمی‌شود) می‌تواند یکی‌از علائم عارضه انسداد شریانات رتین باشد، این آزمون می تواند شامل دوربینی و یا نزدیک بینی باشد.
  6. آزمون اسلیت لمپ این آزمون که برای آماده شدن آن ابتدا بیمار باید چند قطره در چشم خود بچاند و تا ساعت ها به نور حساس خواهد بود نیز می تواند برای تشخیص اولیه این عارضه استفاده شود.
  7. در این مرحله دکتر باید به سوابق بیمار رجوع کند و بیمار را زیر آزمون های منظم فشار خون و حتی تپش قلب و نوار قلب قرار دهد، اگر ریشه عارضه انسداد رتین موارد بیماریهای دیگری به جز چشمی باشد بیمار دراین مرحله باید به درمان خود زیر نظر پزشک متخصص همان بخش قرار گیرد.

نتیجه گـیری

به طور کلی علل این عارضه در موارد زیر خلاصه می شود:

  1. علل آمبولیک که توسط ذرات خونی ایجاد می شود.
  2. علل ترومبوزیس که در اثر لختگی خون ایجاد می شود.
  3. علل التهابی که می تواند دلایل بی شماری از قبیل مشکلات ژنتیکی یا آلرژی های خاص ایجاد شود.
  4. علل حادثه ای یا ضربه ای که می تواند در اثر برخورد جسم سخت به چشم ایجاد شود.
  5. تصلب شریان به دلایلی مانند وجود کلسترول بالا و با مشکلات پلاکتی
  6. مشکلات قلبی و عروقی از جمله عدم یک نواختی ضربان قلب و یا مشکلات دریچه ای قلب.
  7. دیابت از هر ۲ نوع آن نیز می تواند در بروز این عارضه نقش مکمل را ایفا کند.
  8. فشار خون بالا و کنترل نشده در اثر استرس یا بیماریهای ارثی ژنتیکی
  9. مصرف مواد مخدر مخصوصا آن دسته از مواد مخدر که باید در رگ تزریق شود.
  10. سن بالای ۶۰ سال، توصیه می شود این افراد به طور منظم زیر نظر یک چشم پزشک باشند.
  11. کوری تدریجی یا گلوکوما
  12. کشیدن دود سیگار و قلیان به طور مداوم و مستمر
  13. مشکلات و بیماریهای خونی خاص همچون هموفیلی و سرطان مغز استخوان
  14. نشت کردن مایع داخل شبکیه چشم یا ادم ماکولا

نکته قابل ذکر در این است که مردان نسبت زنان بیشتر به این عارضه مبتلا می شوند.

در اکثر موارد انسداد عروق رتین درمان خاصی ندارد و صرفا در مدت زمان (انسداد مویرگی باشد) به صورت خود به خود بهبود میابد لیکن به طور قطعی می توان گفت بهبودی هیچگاه به طور کامل نبوده و عاملی که باعث انسداد رگ شده کماکان تا آخر عمر بیمار در وی وجود خواهد داشت. لیکن توصیه شده که در صورت بروز علائم بیمارهر چه سریع تر خود را به چشم پزشک برساند. طبق آمار منتشره ۱ تا ۸% و حتی در مواردی تا ۱۵% از بهبود فوری توسط دارو های رقیق کننده خون خبر داده اند از آنجا که مرگ میر در افرادی که دچار این ضایعه می شوند زیاد است ( به علت انسداد دیگر عروق مغزی) افرادی که دچار تورم یا آمبولی هستن ۳ برابر بیشتر از افراد دیگر که دچار انسداد عروق رتین هستن استعداد سکته مغزی را دارا می باشند.

درمان کلی حال حاضر این عارضه به ۵ دسته تقسیم می گردد:

  1. تزریق‌یا مصرف داروهای‌روان کردن‌خون و پایین آوردن فشار و ضد لخته‌شدن
  2. ماساژ و مالیدن چشم به طور نرم و به نحوی که فرد در معرض قوز قرنیه قرار نگیرد گاهاً مشاهده شده که باعث رفع انسداد شریانات شبکیه شده.
  3. تنفس عمیق گازمخلوط شده ای از دی اکسید کربن و اکسیژ که باعث باز شدن و عرض شدن عروق می گردد. در صورت نبود یا عدم دسترسی به کربوژن، دکتر می تواند در بسته ای پلاستیکی به میزان معین از گاز دی اکسید کربن استفاده کند که همان تاثیر را خواهد داشت.
  4. خارج کردن چند قطره از مایع چشمی این عمل باعث می شود تا حدی از فشار چشم کم گردد و امکان از بین رفتن تورم و یا انسداد مویرگ ها تسریع گردد.
  5. درمان های غیر استاندارد تجربی، که موارد زیادی را شامل می گردد لیکن می توان به تزریق مستقیم دارو های ضد لخته شدن به داخل چشم اشاره کرد که ممکن است دارای عوارض نامعلوم باشد.

لازم به ذکر است که تمامی درمان های بالا غالبا بی اثر هستند و در وضعیت بیمار تغییر قابل توجهی را ایجاد نمی کنند. مواردی که به طور عمومی برای جلوگیری از سکته توصیه می گردد همه در جلوگیری از انسداد شریانان رتین موثر می باشند :

این موارد را می توان به سر فصل های زیر دسته بندی کرد :

  1. اجتناب از خوردن غذاهای چرب مخصوصا گوشت قرمز
  2. دوری از دود و ترک سیگار
  3. تمرین و ورزشهای نرم مستمر
  4. کاهش وزن و قرار دادن شاخص وزنی قدی در وضعیت مناسب
  5. استفاده ازآسپیرین به دستور پزشک در سنین بالای ۶۰ سال


 


 

منابع :

  1. Atebara NH , Brown GC , Cater J. Efficacy of anterior chamber paracentesis and carbogen in treating nonarteritic central rerinal arterial occlusion. Am J ophthalmol 1995 , 102:2029-2034.
  2. Augsburger JJ. Magargal LE. Visual prognosis following treatment of acute retinal artery obstruction . Br J Ophthalmol 1980 , 64 : 913 – ۹۱۷٫
  3. Brown GC , and magargal LE. Central retinal obstruction and visual acuity. Ophthalmology 1982 , 89: 14-19
  4. Brown GC. And shields JA , cilioretinal arteries and retinal artery occlusion. Arch ophthalmol 1979 , 97 : 84 – ۹۲٫
  5. Brown GC , magargal LE, shields JA , Gold berg RE and walsh PN , retinal artery obstruction in children and adults. Ophthalmology 1981 , 88 : 18-25.
  1. Duker JS , Brown GC neovascularization of the optic disc associated with obstruction of the central retinal artery , ophthalmology 1989 , 96 : 87 – ۹۱٫
  2. Frayser R, Hickham JB , retinal vascular response to breathing increased carbon dioxide and oxygen concentrations. Invest ophthalmology 1964 , 3 : 427 – ۴۳۱٫
  3. Vaughan & asbury’s general ophthalmology 2011

این خبر را به اشتراک بگذارید :