چشم ازجمله ساختارهای مهم وحساس است که بخشهای مختلف  آن باتوجه به ساخختاروعملکرد آن باهم تطابق دارند.چشم باویژگی های منحصربه فرد سیستم بینایی یک جانور راتشکیل میدهد.دراین بخش به نحوه ی عملکرد ودرواقع تعامل عنبیه ومردمک می پردازیم.عملکرد اصلی عنبیه افزایش مقدارنور وارد شده به چشم در تاریکی وکاهش ان در روشنایی شدید است.مقدارنور وارد شده به چشم از طریق مردمک با مساحت مردمک ویا مجذور قطرمردمک متناسب استقطر مردمک چشم انسان بین ۱٫۵تا۸میلیمترتغییرمی کند.بنابراین مقدار نوری که وارد چشم می شود می تواند تا سی برابر کمتر یا بیشتر شود .

بیشتر عمف و وضوح تصویر موقعی است که مردمک فوق العاده کوچک باشد . چون پرتو ها باید از مرکز عدسی بگذرند این در حالیست که مرکزی ترین پرتو ها به وضوح مشاهده می شوند .

مهم ترین حرکات چشم آنهایی هستند که سبب می شوند چشم ها روی یک بخش کوچک از میدان بینایی ثابت شود ، این حرکات توسط اعصاب جمجمه ای زوج سوم و چهارم و ششم عصب دهی می شوند . حرکات تثبیتی توسط لوب فروینال کنترل می شوند . اختلال عملکرد یا تخریب دو طرفه این نواحی سبب عدم تثبیت چشم روی شیء یا حرکت چشم به سمت نقطه ی دیگر را مشکل یا غیر ممکن می سازد . برای تثبیت چشم ها باید توسط نواحی بینایی ثانویه در کورتکس پس سری که عمدتاً در قدام قشر بینایی اولیه قرار دارند کنترل می شوند . چشم ها به صورت اتوماتیک روی یک نقطه میدان بینایی را تثبیت کرده و از حرکت تصویر در عرض شبکیه جلوگیری می کنند . به طور کلی چشم ها ۳ حرکت پیوسته ولی نا محسوس دارند :

الف – یک لرزش مداوم با سرعت ۳۰ تا ۸۰ سیکل در ثانیه ، ناشی از انقباض های پشت سر هم واحد های حرکتی در عضلات چشمی

ب – حرکت آهسته لغزشی کره چشم در یک جهت یا در جهت دیگر

ج – حرکات ناگهانی جهشی که توسط مکانیسم غیر ارادی کنترل می شود .

هر دو فیبر سمپاتیک و پاراسمپاتیک به چشم عصب دهی می کنند . تحریک پاراسمپاتیک به چشم عصب دهی می کنند تحریک پاراسمپاتیک عضله ی اسفنگیری مردمک را تحریک و قطر آن را کاهش می دهد . این واکنش میوز نام دارد . تحریک سمپاتیک فیبر های شعاعی عنبیه را تحریک و موجب استاع مردمک می شود که این واکنش میوریاز نام دارد .

چهار عضله رکتوس کترل حرکات در هر چشم را بر عهده دارند . این عضلات در صلبیه در پشت چشم قرار گرفتند و هر کدام در جهت مختلف چشم را جابجا می کنند ماهیچه بالایی میانی تحتانی همه غضلاتی اند که عصب ( III ) کنترل آنها را بر عهده دارد . کنترل عصبی ماهیچه جانبی توسط عصب VI می باشد . دو ماهیچه باقیمانده عضلات چشم ماهیچه مایل فوقانی و تحتانی هستند عضلات مایل در درجه اول مسئول برای پیچش و چرخش چشم حول محوری خاص هستند و همچنین سبب ایجاد نیستاگموس اند .

نیستاگموس

نیستاگموس لرزش کره ی چشم یا نوسانات تکراری و ریتمیکه یک یا هر دو چشم هست . وقتی فرد سعی می کند تا چشم را روی منظره ای در یک طرف سر قرار دارد ثابت کند این نوع تثبیت خارج از مرکز به جای ایجاد یک تمرکز یکنواخت منجر به ایجاد حرکات لرزشی و سریع چشم می شوند و تظاهری از ناتوانی مخچه در ایجاد تعادل است دامنه نیستاگموس گستره ی حرکت آن و سرعت نیستاگموس تواتر نوسانات آن می باشد عموما هر چه سرعت بیشتر باشد دامنه کوچک تر است و بر عکس . نیستاگموس ، حرکات تند و سریع غیر ارادی چشم است و زمانی اتفاق می افتد که یک اختلال دهلیزی وجود دارد . که مربوط به سیستم و یا کنترل مرکز حرکتی چشم در مغز است خیره شدن در نگاه کردن نیستاگموس افقی اشاره به حرکات تند و سریع جانبی یا افقی به چشم را به سمت بیرون پیش می برد . در زمینه رانندگی اختلال مصرف الکل و یا مصرف برخی از مواد و داروهای ضد افسردگی سبب عدم توانایی مغز برای انجام درست عضلات چشم می شود . در نتیجه HGN رخ می دهد . هر چه اختلال بیشتر شود حرکات تند و سریع یا ریتمیک می شوند یعنی نیستاگموس آشکار تر از قبل مشاهده می شود .

انواع نیستاگموس :

الف ) بر مبنای حرکت چشم

ب ) بر مبنای ایتولوژی

بر مبنای حرکت چشم :

پاندولی PENDULAR سرعت دامنه و مدت حرکات در تمام جهات یکسان است .

پرشی : ( JERK ) : حرکت آهسته در یک جهت با بازگشت اصلاحی سریع به وضعیت اولیه می باشد . و مبنای جهت مرحله اصلاحی سریع تعریف می شود .

بر مبنای ایتولوژی

۱ – نیستاگموس مادرزادی : در ۶ ماهه اول زندگی رخ می دهد اگر قبل از ۶ ماهگی رخ دهد به آن نیستاگموس زودرس و اگر پس از ۶ ماهگی رخ دهد به آن نیستاگموس دیر رس می گویند و به دو گروه تقسیم می شوند .

نیستاگموس نقص حسی : همراه با آنومالی های چشمی که باعث کاهش دید می شوند . مثل کاتاراکت مادرزادی ، آتروفی اپتیک دیسک ، اینریدیا و آلبینیم

نیستاگموس نقص حرکتی ایدیو پاتیک : بر اثر آنومالی در سیستم حرکتی که حرکات دقیق چشم را کنترل می کند ایجاد می شود مثل NBS

۲ . نیستاگموس پنهانی : این نوع هنگام بستن یک چشم ایجاد یا افزایش می یابد و غالباً در بیماران مونوکولار رخ می دهد . جهت نیستاگموس همیشه زمانی که کاور از یک چشم به یک چشم دیگر منتقل می شود برعکس می شود  و این ویژگی خاص نیستاگموس پنهانی است . که خود به دو نوع تقسیم می شود که هر دو نوع همیشه همراه با استرابیسم هستند .

نیستاگموس پنهان واقعی : که فقط هنگام بستن یک چشم ظاهر می شود .

نیستاگموس پنهان آشکاری : این نوع بدون بستن یک چشم آشکار می شود و با بستن چشم بیشتر می شود .

نیستاگموس اکتسابی یا نورولوژیک : علت آن ضایعات پاتولوژیک یا ضربه به راه های اعصاب حرکتی است . مثل MS . که به ۴ گروه تقسیم می شوند .

نیستاگموس فلجی نگاه : بیشتر از نوع پرشی است که در GAZE اسنتریک رخ می دهد که حرکت پرشی آن در همان جهت نگاه می باشد .

این نوع معمولاً همراه با ضایعات مغزی است .

نیستاگموس پاندولی اکتسابی : اغلب همراه با بیماری های مغز یا ساقه مغز یا بیماری دسیلینه شدن است .

نیستاگموس الاکلنگی : در این نوع یک چشم به بالا و معمولاً داخل و یک چشم دیگر به پایین و به خارج حرکت می کند . این نیستاگموس نادر است و همراه با ضایعات کیاسما می باشد و ممکن است همراه با  BITEMPORAL

 

 

نیستاگموس الاکلنگی (see-saw): در این نوع یک چشم به بالا و معمولاً داخل و چشم دیگر به پایین و خارج حرکت می­کند. این نیستاگموس نادر است و همراه با ضایعات کیاسما می­باشد و ممکن است همراه با Bitemporal hemianopsia باشد.

  • نیستاگموس وسیتبولار: معمولاً اکتسابی است و حرکت چشم در یک جهت کند و در جهت دیگر سریع می­باشد و شبیه حرکت اره است.

مقلدهای نیستاگموس

در بعضی از حالات نظیر بیماریهای مخچه، میوکیمی عضله مایل فوقانی، حرکاتی غیر طبیعی در چشم رخ می­دهد که از نیستاگموس تقلید می­کند.

فیزیولوژی علائم

به علت عدم توانایی در حفظ منکیساسیون یکنواخت، حدت بینایی کاهش می­یابد. کج کردن سر جهت کاهش نیستاگموس غیر ارادی است. در نیستاگموس برشی، سر به سمت جزء سریع می­چرخد و در نیستاگموس پاندولی سر در موقعیتی قرار می­گیرد که حرکت چشم­ها را تخفیف دهد. بعضی مواقع بیمار از حرکات توهمی اشیاء (oscillopsia) شکایت دارد که این حالت معمولاً در نیستاگموس ناشی از ضایعات مراکز پایین­تر (نظیر لابیرنت) یا نیستاگموس با شروع ناگهانی در بالغین رخ می­دهد.

حرکت ظاهر محیط طی جزء آهسته رخ می­دهد و بیمار به علت سرگیجه شدید قادر به ایستادن نیست.

لرزش سر (Head-Nodding) بیشتر با نیستاگموس مادرزادی همراه است. گاهی نیتساگموس در حدی است که مشکل کاسمتیک ایجاد می­کند.

علل نیستاگموس

نیستاگموس ممکن است یک عکس­العمل نسبت به برخی داروها یا تجویز آن­ها باشد. ممکن است ژنتیکی باشد که در این صورت میزان شیوع این عارضه در افراد نسبت ۱ به ۱۰۰۰ است. نوع مادرزادی آن اغلب در فامیل پخش است. این عارضه می­تواند نتیجه کار غیرعادی عصبی باشد و با اختلالات دیگر بینایی مثل آلبینیسم، کدورت قرنیه، کاتاراکت، آتروفی اپتیک همراه است و دلایل آن به طور کلی عبارتنداز:

  • مادرزادی
  • علل چشمی
  • بیماری­های لابیرنت
  • آسیب­های عصب هشتم
  • آسیب­های ساقه مغز
  • بیماری­های مخچه
  • داروها مثل فنی توپین و فنوباربیتال

پدیده­های مرتبط با نیستاگموس

(a Square wave Jerks: در حدود ۶۰% افراد نرمال رخ می­دهد و شامل ساکادهای افقی کوچک هستند که سریعاً با یک ساکاد ثانویه تصحیح می­شوند.

(b Ocular Flutter: نوعی ساکادهای افقی پشت سر هم هستند که بین آنها هیچ وقفه­ای وجود ندارد و ممکن است در یک جهت یا چند جهت باشند. این حالت ممکن است به طور موقتی در نوزادان سالم و در نتیجه عوارض جانبی برخی داروها یا ناشی از پاتولوژی باشد. حدود ۵ درصد افراد می­توانند Ocular Flutter را به صورت نیستاگموس ارادی تظاهر کنند.

(c Spasmus nutans: به سه وضعیت تظاهر می­کند: نیستاگموس تکان دادن سر (Head Nodding) و (Abnormal Head Posture) AHP و معمولاً در سال اول زندگی دیده می­شود. نوعی نیستاگموس پاندولی است که معمولاً خوش­خیم است و فقط یک تا ۲ سال طول می­کشد ولی ممکن است همراه با پتولوژی نیز باشد.

بررسی نیستاگموس

Foveation period: میزان زمانی است که شیئ مورد نظر روی فووآ یا خیلی نزدیک به آن تصویر شده است و در طی آن تصویر به اندازه­ای آهسته حرکت می­کند که اطلاعات کافی از شیء، به دست آید. صحت و دقت Foveation period پیش­گویی کننده بهتری در مورد حدت دید نسبت به شدت نیستاگموس است (حدت بینایی) فرد به foveation period وابسته است). برخی دانشمندان بر این عقیده­اند که توانایی استفاده از foveation period بیانگر این است که چرا بیماران یا نیستاگموس مادرزادی (CN) و نیستاگموس پنهان آشکار، دچار Oscillopsia (متحرک به نظر رسیدن اشیاء) نمی­شوند. برخی محققین اعلام کرده­اند که دوره foveation  فقط در نیستاگموس مادرزادی اهمیت ندارد، بلکه دوره Temporal Integration (ترکیب­سازی زمانی) سیستم بینایی نیز اهمیت دارد. تحقیقات نشان می­دهد که یک تعامل بین این دو متغیر و روشنایی (لومینانس) نقش دارند.

در نیستاگموس مادرزادی پدیده شلوغی زمانی که محرک در یک زمینه مشکی ارائه شود. بیشتر از زمانی است که در یک زمینه سفید ارائه شود که این اثر می­تواند در نیستاگموس مادرزادی VA را تا دو خط کاهش دهد و بنابراین بهترین VA با حروف مشکی تکی یا مجزا در یک زمینه سفید بدست می­آید. اغلب بیماران بانیستاگموس مادرزادی دارای عیب انکساری بالا و آستیگمات موافق قاعده هستند و شاید علت آن فشار پلکی باشد.

در بیماران نیستاگموس، اندازه­گیری دید دو چشمی مهم­تر از دید تک چشمی است.

نیستاگموس پنهانی معمولاً یا همیشه و نیستاگموس مادرزادی غالباً همراه با استرابیسم می­باشند.

(مشاهدات کلینیکی نیستاگموس)

مشخصه مشاهده
مشاهده عمومی وضعیت عمومی، آسیمتری در صورت، موقعیت سر
نوع نیستاگموس پاندولی، جرکی یا مرکب از هر دو
جهت افقی، عمودی، تورشنال یا ترکیبی
فرکانس آهسته (کمتر از ۵/۰ سیکل در ثانیه (هرتز)، متوسط (بین ۵/۰ تا ۲ هرتز) و سریع (بیش از ۲ هرتز)
امپیلیتود کوچک (کمتر از ۲ درجه)، متوسط (بین ۲ تا ۱۰ درجه)، بزرگ (بیش از ۱۰ درجه: قرنیه بیش از mm3 حرکت می­کند)
ثبات ثابت، گهگاهی و دوره­ای
هم­جهتی (conjugacy) کنژوکه (حرکت هم جهت چشم­ها)، Disjuncitive (حرکت مستقل هر چشم) و تک چشمی
جزء پنهانی آیا نیستاگموس با بستن یک چشم تغییر می­کند؟
تغییرات فیلد gaze نقطه خنثی (Null): آیا نیستاگموس در یک gaze یا با انجام تقارب، افزایش می­یابد؟

در نیستاگموس مادرزادی غالباً موقعیت خنثی یا Nullposition وجوددارد که در آن موقعیت نگاه، نیستاگموس کاهش می­یابد و این موقعیت ممکن است بر اثر گذشت زمان تغییر کند. در ۸% بیماران، دچار نیستاگموس مادرزادی هنگام فیکسیشن نزدیک از مقدار نیستاگموس کاسته می­شود (convergent Null position).

سالم بودن فووآ و قرار گرفتن تصویر روی آن در بیماران نیستاگموس بسیار مهم است و VA این بیماران بستگی به آن دارد.

و درمان بینایی بیشتر اثر تلقینی (Placebo) دارد. فقط تجویز لنز تماسی می­تواند بهتر از اثر placebo در درمان نیستاگموس موثر باشد.

* درمان

– ۴ هدف اصلی از درمان نیستاگموس ۱- بهبود VA 2- بهبود زیبایی ناشی از نوسان چشمی ۳- بهبود زیبایی ناشی از AHP و ۴- کاهش Oscillopsia است.

۱) VA: هدف اصلی از درمان نیستاگموس، افزایش VA در این بیماران است.

اگر نیستاگموس مادرزادی در دوره حساس رخ دهد کاهش VA باعث آمبلیوپی محوری می­شود.

با رشد کودک، امیلیتود نیستاگموس کاهش می­یابد.

در کودکان خارج از دوره بحرانی و حساس، آمپلیوپی عامل اصلی دید کم در نیستاگموس مادرزادی است.

اغلب بیماران با نیستاگموس مادرزادی حرکات نیستاگموسی خود را تجربه نمی­کنند و متوجه آن نمی­شوند.

نکته: تجویز لنزهای تماسی نسبت به عینک به بیماران دچار نیستاگموس مادرزادی، دید بهتری می­دهد که بعلت عوامل اپتیکی و ایجاد یک نوع Biofeedback یا Tactile Feedback می­کند (فیدبک تماسی) که بدلیل تماس با داخل پلک­ها است. لنزهای تماسی نرم نسبت به سخت بیشتر باعث این نوع فیدبک می­شوند.

برداشتن لنز تماسی از چشم ممکن است باعث ایجاد سرگیجه و افزایش حرکات نیستاگموسی برای مدت حدود ۵-۲۰ دقیقه (Rebound Phenomenon).

در نیستاگموس مادرزادی هنگام دید نزدیک گاهی اوقات شدت نیستاگموس کاهش می­یابد که ارتباطی با تقارب یا تطابق ندارد، بلکه بستگی به زاویه بین محورهای بینایی دارد. در نتیجه تجویز منشور قاعده به خارج یا BO به این بیماران کمک­کننده است. که این روشی عمومی و جهانی برای درمان نیتساگموس نیست. زیرا اغلب این بیماران هنگام دید نزدیک کاهش نیستاگموس ندارند و یا حتی در دید نزدیک نیستاگموسشان افزایش نیز می­یابد. برخی از موارد دارای نیستاگموس مادرزادی از تصحیح انحراف کم­عمودی نیز سود می­برند. تجویز منشورهای Yoke (هم­جهت) (مثلاً ۳۳) به بیماران نیستاگموسی باعث حرکت ورژن شده تا چشم­ها به موقعیت خنثی منتقل گشته و AHP کاهش یابد. نیستاگموس پنهانی غالباً با بستن چشم سالم در بیماران دچار آمبلیوپی و استربیسم کاهش نمی­یابد. یکی از دانشمندان به این نتیجه رسید که نیستاگموس پنهان در چشم بسته نشده، با چکاندن داروهای سیکلوپلژیک کاهش می­یابد.

سه نوع تمرین ارتاپتیک برای کاهش نیستاگموس وجود دارد.

(A بیوفیدبک شنوایی

(B بیوفیدبک بینایی (با استفاده از AI)

(C درمان فعال با استفاده از یونیت IPS مالت.

یوینت IPS مالت در بیماران با نیستاگموس ایدیوپاتیک مادرزادی موثر است.

بیشترین شانس موفقیت در درمان بیماران نیستاگموس حالتی است که دو یا چند تمرین ارتاپتیک را برای آنها به کار برد.

بعضی از دانشمندان استفاده از دارو را برای درمان نیستاگموس به خصوص نوع اکتسابی توصیه کرده­اند و تلاش کرده­اند که بیمار را با خواب مصنوعی درمان کنند. و گزارش دادند که نیستاگموس این بیماران کاهش یافت. اما تیزبینی تغییری نکرد.

بسیاری از بیماران که دچار نیستاگموس مادرزادی هستند زمانی که تحت استرس باشند، نیستاگموس و VA شان بدتر می­شود.

نیستاگموس اکتسابی یا نورولوژیک نادرترین فرم نیستاگموس است.

انواع روش­های اجرایی نیستاگموس عبارتنداز:

  • Null Point Surgery: که در بیماران با نیستاگموس ایدیوپاتیک مادرزادی که نقطه Null آنها اکسنتریک است برای انتقال موقعیت خنثی به (Principal position) (موقعیت اولیه یا مستقیم چشم­ها) مفید است.
  • عمل تباعدی مصنوعی (Artifitial Divergence Surgery): که برای کاهش اثر عضله مستقیم داخلی و در نتیجه عصب­گیری بیشتر در برخی بیماران استفاده شده است. این عمل باعث کاهش نیستاگموس می­شود وحتی VA را نیز در افراد بالغ و سالمند افزایش می­دهد.
  • تزریق سم بوتولونیوم: به ۲ یا ۴ عضله مستقیم خارجی تزریق می­شود، که برخی دانشمندان گزارش کردند تزریق این سم اثری در درمان نیستاگموس ندارد و برخی دیگر گزارش کردند که تزریق این سم در نیستاگموس اکتسابی گاهی موثر است ولی نتایج آن در نیستاگموس مادرزادی ناامیدکننده است.

این خبر را به اشتراک بگذارید :